お腹の張りは早産のサインじゃない？―羊水と赤ちゃんが語る「隠れた高血糖」
第107回医師国家試験 E問題 第41問
国試問題にチャレンジ
30歳の初妊婦。妊娠28週5日。腹部膨満感を主訴に来院した。妊娠10週時に自宅近くの診療所を受診し分娩予定日を決定されたが，それ以降は仕事が忙しく妊婦健康診査を受けていなかった。3週前から腹部膨満感を自覚していたという。身長157 cm，体重60.5 kg（非妊時45.5 kg）。内診で子宮口は閉鎖しており，帯下に異常を認めない。尿所見：蛋白（－），糖2＋，ケトン体（－）。随時血糖110 mg/dL。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮はなく，胎児心拍パターンに異常を認めない。腹部超音波検査で羊水指数は28 cm，胎児推定体重は1,800 gで胎児構造異常を認めない。経腟超音波検査で子宮頸管長は40 mmである。 治療方針の決定に有用な検査はどれか。
- a.腹部MRI
- b.心エコー検査
- c.腟分泌物培養
- d.経口グルコース負荷試験
- e.コントラクションストレステスト
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期の腹部膨満感では、まず子宮収縮や頸管長から切迫早産を評価しますが、それが否定された場合は症状の背景にある病態を探すことが大切です。尿糖陽性、随時血糖高値、過剰な体重増加、羊水過多、週数に比べて大きい胎児がそろえば、母体高血糖による胎児の高インスリン状態を考え、妊娠糖尿病や妊娠中の明らかな糖尿病を疑います。診断と重症度の評価には75 g OGTTを行い、空腹時92、1時間値180、2時間値153 mg/dLのいずれか1つ以上で妊娠糖尿病と診断し、その結果で食事療法かインスリン療法かを決めます。母体の高血糖は巨大児、肩甲難産、新生児低血糖など母児に多くの影響を及ぼし、産後も2型糖尿病のリスクが続きます。健診を受けていない妊婦では見逃されたスクリーニングを補う視点をもつことが、母児の安全を守る妊娠管理の基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・30歳の初妊婦、妊娠28週5日。妊娠10週以降、妊婦健康診査（妊婦健診）を一度も受けていない。つまり、通常は妊娠中期に行われる妊娠糖尿病のスクリーニングを受けていない。 ・主訴は3週前からの腹部膨満感。 ・非妊時体重45.5 kg（BMI 約18.5）から60.5 kgへ、妊娠28週の時点ですでに15 kg増えている。 ・尿糖2＋、随時血糖110 mg/dL。 ・腹部超音波検査で羊水指数（AFI）は28 cm（羊水過多）、胎児推定体重は1,800 g（妊娠28週としては明らかに大きい）。 ・子宮収縮なし、子宮口閉鎖、帯下異常なし、頸管長40 mm、胎児心拍パターン正常、胎児構造異常なし。
診断へのプロセス
まず、腹部膨満感の原因として切迫早産を否定できるかを確認する。子宮収縮がなく、頸管長も40 mmと十分に保たれており、帯下にも異常がないので、切迫早産や頸管炎は考えにくい。胎児心拍パターンも正常で、胎児の状態は良好である。 一方で、尿糖陽性、随時血糖の上昇（妊娠中期のスクリーニングでは随時血糖100 mg/dL以上を陽性とする）、過剰な体重増加、羊水過多、胎児が週数の割に大きいこと（巨大児傾向）が同時にみられる。これらは母体の高血糖を示す典型的な所見の組み合わせである。母体の血糖が高いと、ブドウ糖が胎盤を通って胎児へ移り、胎児は高血糖になる。すると胎児の膵臓からインスリンが多く分泌され、その成長促進作用によって胎児が過剰に発育する。さらに胎児の浸透圧利尿によって尿量が増え、羊水過多になる。腹部膨満感は、羊水過多と子宮の急な増大によって説明できる。 したがって、本例は妊娠糖尿病（GDM）、あるいは妊娠前から見逃されていた糖尿病（妊娠中の明らかな糖尿病・糖尿病合併妊娠）が強く疑われる。
設問の考え方
治療方針を決めるには、まず糖代謝異常があるかを確定し、その程度を評価しなければならない。つまり、食事療法だけでよいか、インスリン療法が必要かを判断する材料が必要である。妊娠中の糖代謝異常の診断には、75 g経口グルコース負荷試験（OGTT）を用いる。妊娠糖尿病は、空腹時血糖92 mg/dL以上、1時間値180 mg/dL以上、2時間値153 mg/dL以上のうち1つ以上を満たすと診断される。ただし、空腹時血糖126 mg/dL以上やHbA1c 6.5%以上などを満たす場合は「妊娠中の明らかな糖尿病」として扱う。そのため、OGTTと併せて空腹時血糖やHbA1cも評価するのが実際的である。
選択肢考察
- ×a. 腹部MRI
MRIは放射線被曝がなく、妊娠中でも胎盤の位置異常（前置胎盤・癒着胎盤）、胎児の構造異常の精査、母体の腹部腫瘤の評価などに使われる。しかし本例では、超音波検査で胎児構造異常はみられず、腫瘤を疑わせる所見もない。腹部膨満感は羊水過多と体重増加で説明できる。問題になっているのは糖代謝異常であり、MRIでは血糖の状態を評価できないので、治療方針の決定には役立たない。
- ×b. 心エコー検査
妊娠中は循環血液量が非妊時の約1.4〜1.5倍に増え、妊娠28〜32週ごろに心臓への負担が最も大きくなる。このため、隠れていた心疾患がこの時期に見つかることがある。しかし本例には動悸・息切れ・浮腫・心雑音など心疾患を疑わせる所見がなく、高血糖を示す所見とも関係しない。なお、母体の糖尿病で胎児の心奇形や心筋肥大が起こりうるため、胎児心エコーは妊娠管理で意味をもつ場合がある。それでも、治療方針を決めるためにまず行うべき検査は糖代謝の評価である。
- ×c. 腟分泌物培養
腟分泌物培養は、細菌性腟症や頸管炎など、切迫早産の原因となる腟・頸管の感染を疑うときに行う。なお、B群溶血性レンサ球菌（GBS）のスクリーニング培養は妊娠35〜37週に行うのが標準である。本例は帯下に異常がなく、子宮収縮もなく、頸管長も40 mmと正常なので、切迫早産や感染は疑われない。したがって治療方針の決定には結びつかない。
- ○d. 経口グルコース負荷試験
本例では尿糖2＋と随時血糖110 mg/dL（妊娠中期スクリーニングの陽性基準である100 mg/dL以上）がみられ、さらに過剰な体重増加、羊水過多、週数の割に大きい胎児という、母体高血糖を示す所見がそろっている。妊娠糖尿病を確定するには、75 g経口グルコース負荷試験（OGTT）を行う。空腹時92 mg/dL以上、1時間値180 mg/dL以上、2時間値153 mg/dL以上のうち1つ以上を満たせば妊娠糖尿病と診断する。検査結果をもとに、食事療法（分割食など）やインスリン療法の必要性を判断し、血糖管理の目標を決める。つまり、治療方針を直接左右する検査である。
- ×e. コントラクションストレステスト
コントラクションストレステスト（CST）は、オキシトシンや乳頭刺激で子宮収縮を起こし、そのときに遅発一過性徐脈が出るかを見る検査である。これにより、胎盤機能が低下して胎児の予備能が落ちていないかを評価する。ノンストレステスト（NST）で異常が出た場合などに行われる。本例の胎児心拍パターンは正常で、胎児機能不全は疑われない。子宮収縮を誘発するので早産のリスクもあり、本例で行う理由はない。
妊娠中の糖代謝異常の分類
1. 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠中に初めて見つかった、糖尿病に至らない糖代謝異常。75 g OGTTで次のうち1つ以上を満たすと診断する。 ・空腹時血糖 92 mg/dL以上 ・1時間値 180 mg/dL以上 ・2時間値 153 mg/dL以上 2. 妊娠中の明らかな糖尿病：空腹時血糖126 mg/dL以上、HbA1c 6.5%以上のどちらかを満たすもの。随時血糖200 mg/dL以上やOGTT 2時間値200 mg/dL以上の場合は、この2項目のいずれかがあるかを確認する。 3. 糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されているもの、または確実な糖尿病網膜症があるもの。
スクリーニングの流れ
妊娠初期には全妊婦に随時血糖を測る（施設ごとの基準、多くは95〜100 mg/dL以上を陽性とする）。妊娠中期（24〜28週）には、50 gグルコースチャレンジテスト（GCT、1時間値140 mg/dL以上で陽性）または随時血糖（100 mg/dL以上で陽性）で再びスクリーニングする。陽性であれば75 g OGTTで診断を確定する。妊娠中期以降は胎盤由来のホルモン（ヒト胎盤性ラクトーゲン、プロゲステロンなど）がインスリン抵抗性を高めるため、耐糖能異常が表に出やすい。
母体高血糖が母児に及ぼす影響
・胎児・新生児：巨大児（肩甲難産の原因になる）、羊水過多、胎児の心筋肥大、新生児低血糖（出生後も高インスリン状態が続くため）、新生児呼吸窮迫症候群（インスリンが肺サーファクタントの成熟を抑えるため）、多血症、高ビリルビン血症、低カルシウム血症。妊娠初期から高血糖があると、先天奇形や流産も増える。 ・母体：妊娠高血圧症候群、羊水過多による切迫早産、尿路感染症、帝王切開の増加。将来2型糖尿病を発症するリスクも高いので、産後もOGTTでの再評価と長期の経過観察が必要である。
治療
まず食事療法を行う（エネルギーを制限しすぎず、分割食で食後の高血糖を抑える）。目標血糖（目安：食前100 mg/dL以下、食後2時間120 mg/dL以下）を達成できなければインスリンを使う。経口血糖降下薬は、日本では妊娠中の第一選択にはならない。
妊娠中の体重増加の目安
2021年に改訂された目安では、妊娠全期間での体重増加は、非妊時BMI 18.5未満で12〜15 kg、18.5以上25未満で10〜13 kg、25以上30未満で7〜10 kgとされている。本例は非妊時BMIが約18.5であり、妊娠28週ですでに15 kg増えているので、明らかに増えすぎである。
羊水量の評価
羊水指数（AFI）は、子宮を4つの区画に分けて最も深い羊水ポケットの深さを合計した値である。おおむね5 cm未満を羊水過少、24〜25 cm以上を羊水過多とする。羊水過多の原因には、母体糖尿病のほか、胎児の消化管閉鎖（食道閉鎖・十二指腸閉鎖）や中枢神経系の異常など、羊水を飲み込めない病態がある。
POINT
・尿糖陽性、随時血糖高値、過剰な体重増加、羊水過多、週数に比べて大きい胎児がそろえば、母体の糖代謝異常を疑う。 ・妊娠糖尿病の診断は75 g OGTTで行う。空腹時92、1時間180、2時間153 mg/dLのうち1つ以上を満たせば診断する。 ・空腹時126 mg/dL以上またはHbA1c 6.5%以上なら「妊娠中の明らかな糖尿病」として区別する。 ・妊娠中期のスクリーニングは、50 g GCT（140 mg/dL以上）または随時血糖（100 mg/dL以上）で行う。 ・腹部膨満感を訴えていても、子宮収縮がなく頸管長が保たれていれば切迫早産ではない。症状の背景にある疾患を探す。