狭くて硬い門ほど危ない―ヘルニア嵌頓のリスクは「出口の形」で決まる

嵌頓とは

ヘルニアとは、臓器や組織が本来の位置から、腹壁などの弱い部分（ヘルニア門）を通って外へ脱出した状態である。脱出した内容（ヘルニア内容）が門で締め付けられて腹腔内に戻らなくなった状態を嵌頓という。締め付けが続くと静脈還流が障害されて浮腫が進み、さらに動脈血流も途絶えて腸管の壊死（絞扼）に至るため、緊急手術の対象となる。

嵌頓のしやすさを決める要因

嵌頓のしやすさは主にヘルニア門の大きさと硬さで決まる。 ・門が小さく、周囲が靱帯や骨などの伸びにくい構造で囲まれている → 腸管は入り込めても戻りにくく、嵌頓しやすい。 ・門が大きい → 腸管が自由に出入りでき、嵌頓しにくい。 ・門が非常に小さい、あるいは脱出するのが腸管ではなく大網などである → 腸管自体が入り込みにくく、嵌頓は少ない。 この考え方で各選択肢のヘルニア門の性状を思い浮かべると、狭く硬い大腿輪を門とする大腿ヘルニアが最も嵌頓しやすいと判断できる。

鼠径部ヘルニアの比較

・外鼠径ヘルニア（間接型）: 内鼠径輪から鼠径管を通って脱出する。下腹壁動静脈の外側。小児（腹膜鞘状突起の開存）と成人男性に多い。鼠径部ヘルニアで最も頻度が高い。嵌頓も起こりうる。 ・内鼠径ヘルニア（直接型）: Hesselbach三角から直接脱出する。下腹壁動静脈の内側。中高年男性。嵌頓しにくい。 ・大腿ヘルニア: 大腿輪から脱出する。鼠径靱帯の下方。高齢女性。嵌頓しやすい。

その他の嵌頓しやすいヘルニア

閉鎖孔ヘルニアも、骨盤の閉鎖孔という狭く硬い門を通るため嵌頓しやすい。やせた高齢の経産婦に多く、閉鎖神経の圧迫による大腿内側から膝への放散痛（Howship-Romberg徴候）が特徴である。外から膨隆が見えにくく、原因不明の腸閉塞としてCTで診断されることが多い。

嵌頓時の対応

発症から時間が短く、腸管壊死を疑う所見（腹膜刺激症状、発赤、発熱、血液検査での炎症反応上昇やアシドーシスなど）がなければ用手還納を試みることがある。壊死が疑われる場合や還納できない場合は緊急手術とし、壊死腸管があれば切除する。

横隔膜ヘルニアの比較

・Bochdalek孔ヘルニア: 横隔膜の後外側（左側に多い）。新生児期に肺低形成と呼吸不全で発症することが多い。 ・Morgagni孔ヘルニア: 胸骨後方の前方正中付近（右側に多い）。成人で偶然発見されることが多い。