枝先がふくらむ緑の模様―樹枝状角膜炎とステロイドの落とし穴

所見の整理

・30歳女性、右眼のみの症状 ・疼痛、充血、霧視（かすみ目） ・眼底に異常なし ・視力：右0.9（矯正不能）と軽度低下、左1.2 ・眼圧：右11 mmHg、左12 mmHg（正常範囲はおおむね10〜21 mmHg）

診断へのプロセス

眼痛と充血を伴う霧視の原因として、角膜炎・角膜潰瘍などの角膜疾患、虹彩炎（前部ぶどう膜炎）、急性緑内障発作などが挙がる。眼圧は正常であり急性緑内障発作は否定的で、眼底所見も正常なので網膜・硝子体側の疾患も考えにくい。矯正しても視力が上がらない軽度の低下は、角膜表面の病変による光の乱れで説明できる。 フルオレセインは角膜上皮が欠損した部分に取り込まれて青色光下で緑色に光る色素である。前眼部写真では、染色された上皮欠損が木の枝のように分岐し、枝の先端が丸く膨らんだ（terminal bulb）形をしている。これは樹枝状角膜炎（dendritic keratitis）と呼ばれ、単純ヘルペスウイルス（HSV）が角膜上皮細胞に感染・増殖して生じる上皮型角膜ヘルペスに特徴的な所見である。

設問への考え方

上皮型角膜ヘルペスは、角膜上皮内でウイルスが増殖している状態であり、抗ヘルペスウイルス薬で増殖を抑えることが治療の中心となる。わが国では眼科用の抗ヘルペス薬としてアシクロビル眼軟膏（3%）があり、1日5回程度点入する。一方、ステロイド点眼は上皮型の病変を悪化させるため使用を避ける。

角膜ヘルペスの概要

・原因は主に単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）。初感染後に三叉神経節に潜伏し、発熱、紫外線、ストレス、免疫低下、ステロイド使用などを契機に再活性化して再発を繰り返す。 ・多くは片眼性で、角膜知覚の低下を伴うことが多い。

病型と治療

・上皮型（樹枝状角膜炎、地図状角膜炎）：ウイルスが角膜上皮で増殖。フルオレセイン染色で先端が膨らんだ樹枝状の上皮欠損（terminal bulb）。治療はアシクロビル眼軟膏。ステロイドは禁忌的。 ・実質型（円板状角膜炎、壊死性角膜炎）：ウイルス抗原に対する免疫反応が主体。角膜実質の浮腫・混濁。治療は抗ウイルス薬に加えてステロイド点眼を併用する。 ・内皮型：角膜内皮炎で、角膜浮腫と角膜後面沈着物を生じる。

鑑別すべき角膜炎

・細菌性角膜炎：コンタクトレンズ装用者に多く、白色浸潤と前房蓄膿。緑膿菌では急速に進行する。 ・真菌性角膜炎：植物外傷、ステロイド使用が誘因。羽毛状の境界、衛星病巣。 ・アカントアメーバ角膜炎：ソフトコンタクトレンズ装用者。強い眼痛、放射状角膜神経炎、輪状浸潤。初期に偽樹枝状病変をとり角膜ヘルペスと誤られやすい。 ・帯状疱疹ウイルス角膜炎：偽樹枝状病変（先端の膨らみがなく、隆起した病変）。

眼痛・充血・霧視の鑑別

角膜炎、虹彩毛様体炎、急性緑内障発作を常に考え、眼圧・フルオレセイン染色・前房所見で区別する。