痒くも痛くもない3年越しの紅斑―「湿疹に見える癌」Bowen病は切って治す

所見の整理

・88歳の高齢女性 ・3年前から右大腿に皮疹が生じ、ゆっくりと拡大してきた（緩徐な慢性経過） ・痒みや痛みといった自覚症状がない ・右大腿伸側に長径約5 cm、一部にびらんを伴う紅斑局面（境界が比較的はっきりした、わずかに盛り上がった平らな病変） ・全身状態、血液検査は正常

臨床写真と病理組織の読み方

写真（A）では、境界明瞭で不整形の紅褐色局面に、鱗屑（皮膚表面のかさぶた状の角質）、びらん、黒褐色の痂皮が混在している。病理（B）では、表皮全層にわたって異型のある角化細胞が増殖し、細胞の配列（極性）が乱れ、多核の異型細胞や個細胞角化（1個の細胞だけが早期に角化する像）がみられる。一方で異型細胞は基底膜を越えて真皮に入り込んでいない。これは表皮内にとどまった有棘細胞癌、すなわち表皮内癌（squamous cell carcinoma in situ）の像であり、Bowen病と診断できる。

鑑別の考え方

単発で自覚症状に乏しく、ゆっくり拡大する紅斑局面は、湿疹・乾癬・体部白癬と誤られやすい。湿疹であれば痒みや苔癬化（皮膚が厚くごわごわになる変化）を伴い、乾癬であれば銀白色の厚い鱗屑を伴う紅斑が多発しやすく、体部白癬であれば痒みがあり鱗屑のKOH直接鏡検で糸状菌が証明される。外用ステロイドや抗真菌薬で改善しない単発の紅斑局面を高齢者にみたら、Bowen病を疑って生検することが重要である。本例は病理所見で診断が確定している。

設問への考え方

Bowen病は悪性腫瘍（表皮内癌）であり、放置すると一部は真皮へ浸潤してBowen癌（浸潤性有棘細胞癌）となり、転移する可能性もある。表皮内にとどまっている段階で病変を完全に取り除けば根治できるため、治療の第一選択は十分な切除範囲をとった外科的切除である。高齢であっても全身状態が良好で、局所麻酔下で行える手術であり、本例でも切除が適切である。

Bowen病の概要

・表皮内に限局した有棘細胞癌（SCC in situ）である。 ・高齢者に多く、体幹・四肢など日光に当たりにくい部位にも生じる。単発が多いが、多発例もある。 ・原因として、紫外線、ヒ素（かつての井戸水汚染や薬剤による慢性ヒ素中毒では多発しやすい）、ヒト乳頭腫ウイルス（HPV、特に外陰部や指趾の病変）などが知られている。

臨床像

・境界明瞭で不整形の、わずかに隆起した紅褐色の局面 ・表面に鱗屑、痂皮、びらんを伴う ・痒みや痛みはほとんどなく、数年かけてゆっくり拡大する ・湿疹、乾癬、体部白癬、日光角化症などと誤診されやすい

病理像

・表皮全層にわたる異型角化細胞の増殖と配列の乱れ（wind-blown appearance と表現される） ・多核の異型細胞（clumping cell）、個細胞角化、核分裂像 ・基底膜は保たれ、真皮への浸潤はない

経過と治療

・放置すると一部が真皮に浸潤してBowen癌となり、リンパ節転移を来しうる。 ・第一選択は外科的切除。手術困難例では、抗腫瘍薬の外用（イミキモド、5-FU）、冷凍凝固、放射線療法、光線力学療法などを検討する。

関連する表皮内癌・前癌病変

・日光角化症：露光部の表皮下層に異型細胞がみられる早期病変 ・乳房外Paget病：外陰部・肛囲などに生じ、湿疹や股部白癬と誤られやすい ・紅色肥厚症（Queyrat紅色肥厚症）：陰茎などの粘膜に生じる表皮内癌