茎をもつ隆起―便潜血陽性から読み解く「再発した」大腸ポリープ

所見の整理

・57歳男性。症状はなく、便潜血検査陽性をきっかけに受診した。 ・7年前（50歳時）に大腸ポリープの内視鏡的切除を受けているが、その後の経過観察（サーベイランス内視鏡）を受けていない。 ・父親が大腸癌で死亡しており、本人も25年間の喫煙歴、35年間の飲酒歴がある。いずれも大腸腫瘍の危険因子である。 ・右下腹部の軽い圧痛と瘢痕は28歳時の虫垂切除術によるものと考えられ、腫瘤は触れない。 ・Hb 13.4 g/dLと貧血はなく、慢性的な出血は目立たない。白血球8,200/μL、CRP 0.03 mg/dLと炎症反応も上がっていない。

内視鏡像の読み方

下行結腸の内腔に、表面が分葉状（いくつかのこぶが連なったような形）の隆起性病変があり、根元に細長い茎（stalk）をもつ。茎は周囲の正常粘膜に連続している。これは有茎性（Ⅰp型）のポリープの典型像である。背景の粘膜は光沢があり、血管透見像（粘膜を通して細い血管が見える状態）も保たれており、びらん・潰瘍・発赤などの炎症性変化はみられない。病変に潰瘍形成や周堤（腫瘍の辺縁が土手状に盛り上がる所見）はなく、腸管の全周性の狭窄もない。

診断への考え方

無症状で便潜血陽性、炎症所見も貧血もなく、内視鏡で茎をもつ隆起性病変を認めるので、大腸ポリープ（組織学的には腺腫が最も考えやすい）と診断する。ポリープ切除歴があり、その後の経過観察を受けていないことから、新たなポリープ（異時性病変）が発生したと考えられる。背景粘膜が正常であることで炎症性腸疾患や虚血性大腸炎は否定され、潰瘍形成や周堤がないことで進行癌の典型像とも異なる。 ただし、大腸ポリープは「腺腫→癌」という経路で癌化しうる（adenoma-carcinoma sequence）。本例の病変は径が大きく分葉状であり、頭部に腺腫内癌（腺腫の一部が癌化したもの）を含む可能性も考えなければならない。したがって、切除して病理組織学的に評価することが必要である（次問）。

大腸ポリープの分類

・大腸ポリープとは、大腸の粘膜から内腔へ突出した隆起性病変の総称である。組織学的には、腫瘍性のもの（腺腫、癌）と非腫瘍性のもの（過形成性ポリープ、炎症性ポリープ、過誤腫性ポリープなど）に分けられる。最も多いのは腺腫である。 ・肉眼形態（大腸癌取扱い規約の0型＝表在型の分類）：Ⅰp（有茎性）、Ⅰsp（亜有茎性）、Ⅰs（無茎性）の隆起型と、Ⅱa（表面隆起型）・Ⅱb（表面平坦型）・Ⅱc（表面陥凹型）の表面型に分けられる。 ・胃のポリープでは山田分類が用いられる：Ⅰ型（隆起の立ち上がりがなだらかで境界が不明瞭）、Ⅱ型（立ち上がりは明瞭だがくびれはない）、Ⅲ型（くびれがあるが茎はない＝亜有茎）、Ⅳ型（明らかな茎がある＝有茎）。

adenoma-carcinoma sequence

大腸癌の多くは腺腫を経て発生すると考えられている。APC遺伝子の異常で腺腫が生じ、KRAS、TP53などの遺伝子変異が加わって癌化する多段階の過程である。腺腫は大きいほど癌を含む割合が高くなり、一般に径10 mmを超えると癌化のリスクが明らかに増す。このため、腺腫を切除することが大腸癌の予防につながる。

大腸癌の進行癌の肉眼型

1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）。日本では2型が最も多い。

便潜血検査

ヒトヘモグロビンに対する抗体を用いた免疫学的便潜血検査（2日法）が、日本の大腸がん検診の標準である。陽性であれば全大腸内視鏡検査で精密検査を行う。

本例の危険因子

大腸腫瘍の危険因子として、加齢、大腸癌の家族歴、腺腫の既往、喫煙、飲酒、肥満、赤身肉・加工肉の多い食事などが知られている。本例はこのうち複数を持っている。