ブリンクマン指数960―並んだ生活習慣病の中から肺癌の真犯人を見抜く
第107回医師国家試験 B問題 第57問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，55～57の問いに答えよ。 68歳の男性。血痰を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から咳嗽があり，時々血痰も出現していた。最近血痰の回数が増加したため来院した。 既往歴：55歳時に胆石症で手術。 生活歴：中華料理店に50年間勤務。喫煙は20本/日を48年間。飲酒は日本酒5合/日を40年間。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長173 cm，体重77 kg。体温36.6℃。脈拍64/分，整。血圧134/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 93％（room air）。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めないが，呼吸音は右上前胸部で減弱している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球468万，Hb 13.9 g/dL，Ht 42％，白血球8,800（桿状核好中球20％，分葉核好中球45％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球27％），血小板15万。血液生化学所見：血糖130 mg/dL，HbA1c（NGSP）7.4％（基準4.6～6.2），総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.9g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸6.9 mg/dL，総コレステロール246 mg/dL，トリグリセリド190 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 35 IU/L，ALT 28 IU/L，LD 198 IU/L（基準176～353），ALP 264 IU/L（基準115～359），γ-GTP 50 IU/L（基準8～50），アミラーゼ98 IU/L（基準37～160），CK 42 IU/L（基準30～140）。CEA 3.5 ng/mL（基準5以下），SCC 9.7 ng/mL（基準1.5以下）。CRP 1.5 mg/dL。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）とを別に示す。
この疾患のリスクファクターはどれか。
- a.喫煙
- b.糖尿病
- c.動脈硬化
- d.脂質異常症
- e.アルコール多飲
対話形式の解説
ドクター
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重喫煙者の血痰、右上葉無気肺、SCC高値、肺門部腫瘤は中心型の肺扁平上皮癌を示唆し、そのリスクファクターは喫煙です。たばこ煙中の発癌物質が気管支上皮に繰り返し障害を与え、扁平上皮化生から異形成を経て癌が生じるため、扁平上皮癌と小細胞癌は特に喫煙との関連が強く、ブリンクマン指数（1日本数×年数）でリスクを評価します。多量飲酒は頭頸部癌・食道癌・肝癌などの危険因子であり、糖尿病・脂質異常症・動脈硬化は心血管疾患の危険因子で、いずれも肺癌の確立した危険因子ではありませんが、重複癌のスクリーニングや治療時の併存疾患管理では重要です。喫煙以外にもアスベスト、ラドン、ヒ素、クロム、COPD、間質性肺炎などを押さえ、「どの因子がどの疾患に効くのか」を区別して考えることが、問診から予防・禁煙指導までの臨床判断に役立ちます。
解答・解説
正解はaです
診断の確認
68歳男性。3か月続く咳嗽と、しだいに増えてきた血痰がある。右上前胸部で呼吸音が減弱し、SCC（扁平上皮癌関連抗原）が9.7 ng/mLと高値で、CEAは基準内である。胸部エックス線写真では右上葉無気肺、胸部造影CTでは肺門部の腫瘤が右上葉気管支の入口部を閉塞している。以上から、太い気管支に発生した中心型の肺扁平上皮癌が考えられる。
生活歴・検査値の読み分け
本例には肺癌以外にも多くの背景因子が並んでいる。 ・喫煙：20本/日×48年、ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）960の重喫煙者。 ・飲酒：日本酒5合/日×40年の多量飲酒。 ・糖代謝：血糖130 mg/dL、HbA1c 7.4%で糖尿病が疑われる。 ・脂質：総コレステロール246 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dLと脂質異常症がある。 これらのうち、肺癌、とりわけ扁平上皮癌の発生に明確に関与するものはどれかを見極めるのが本問のねらいである。
設問の考え方
たばこ煙には多数の発癌物質（ベンゾ[a]ピレンなどの多環芳香族炭化水素、たばこ特異的ニトロソアミンなど）が含まれ、直接吸い込まれて気管支上皮に繰り返し障害と遺伝子変異を起こす。これにより気管支上皮の扁平上皮化生から異形成を経て扁平上皮癌が発生する。扁平上皮癌と小細胞癌は喫煙との関連が特に強く、患者の大部分が喫煙者である。一方、糖尿病・脂質異常症・動脈硬化・多量飲酒は心血管疾患などの危険因子ではあるが、肺癌の危険因子としては確立していない。したがって、この疾患のリスクファクターは喫煙である。
選択肢考察
- ○a. 喫煙
喫煙は肺癌最大の危険因子であり、特に扁平上皮癌・小細胞癌との関連が強い。喫煙量と期間が多いほどリスクは高まり、その目安がブリンクマン指数である（400以上で肺癌の高危険群とされることが多い）。本例は960と非常に高く、中心型の扁平上皮癌を発症する典型的な背景である。禁煙により年数とともにリスクは低下するが、非喫煙者の水準までは戻りにくい。
- ×b. 糖尿病
本例はHbA1c 7.4%で糖尿病が疑われるが、糖尿病は肺癌の危険因子として確立していない。むしろ手術時の創傷治癒や感染リスク、化学療法中の血糖管理など、治療を行ううえで注意すべき併存疾患として扱うべきものである。
- ×c. 動脈硬化
動脈硬化は糖尿病・脂質異常症・高血圧・喫煙などを背景に進行し、虚血性心疾患や脳梗塞の原因となるが、肺癌の発生原因ではない。喫煙は動脈硬化と肺癌の両方の危険因子であるため両者が同じ患者に併存することは多いが、動脈硬化そのものが肺癌を起こすわけではない。
- ×d. 脂質異常症
本例は総コレステロール246 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dLと脂質異常を認めるが、これは動脈硬化性疾患の危険因子であり、肺癌の危険因子ではない。
- ×e. アルコール多飲
多量飲酒は口腔・咽頭・喉頭・食道の扁平上皮癌、肝細胞癌、大腸癌などの危険因子であり、喫煙との併用で頭頸部癌や食道癌のリスクが相乗的に高まる。しかし肺癌については、飲酒者に喫煙者が多いことによる見かけ上の関連を除くと、独立した危険因子とは認められていない。なお、本例のような重喫煙・多量飲酒者では食道癌や頭頸部癌の重複にも注意が必要である。
肺癌の主な危険因子
・喫煙（能動喫煙）：最大の危険因子。扁平上皮癌・小細胞癌で特に関連が強いが、腺癌のリスクも上げる。 ・受動喫煙：非喫煙者の肺癌リスクを高める。 ・職業性・環境曝露：アスベスト（石綿；喫煙と相乗的にリスクを上げ、悪性胸膜中皮腫の原因にもなる）、ラドン、ヒ素、クロム、ニッケル、ビス（クロロメチル）エーテル、コールタールなど。 ・大気汚染（PM2.5など）、屋内の燃料燃焼の煙。高温の油を用いる調理で生じる煙も、主に非喫煙女性の肺癌との関連が報告されている。 ・既存の肺疾患：慢性閉塞性肺疾患（COPD）、間質性肺炎（特に特発性肺線維症）では肺癌の合併が多い。 ・家族歴・遺伝的素因。
組織型と喫煙との関係
・扁平上皮癌：喫煙との関連が強く、中枢の太い気管支に好発。SCC・CYFRAが上昇しやすい。 ・小細胞癌：喫煙との関連が最も強い部類で、中枢に好発し進行が速い。NSE・ProGRPが上昇しやすい。 ・腺癌：肺癌で最も多い組織型。非喫煙者や女性にも多く、末梢に好発。CEAが上昇しやすい。EGFR遺伝子変異などのドライバー変異は非喫煙者に多い。
ブリンクマン指数
1日の喫煙本数×喫煙年数で計算する。400以上で肺癌の高危険群、600以上を重喫煙者として扱うことが多い。肺癌検診では喀痰細胞診の対象を選ぶ基準の一つにもなっている（50歳以上で喫煙指数600以上など）。
POINT
・肺癌最大のリスクファクターは喫煙であり、扁平上皮癌と小細胞癌で特に関連が強い。 ・ブリンクマン指数＝1日の喫煙本数×喫煙年数。本例は20×48＝960。 ・糖尿病・脂質異常症・動脈硬化は肺癌の危険因子ではなく、治療上考慮すべき併存疾患である。 ・アルコール多飲は頭頸部癌・食道癌・肝癌などの危険因子であり、肺癌の独立した危険因子ではない。 ・喫煙以外の肺癌の危険因子として、アスベスト、ラドン、ヒ素、クロムなどの曝露、COPD、間質性肺炎を押さえる。