塞がれた右上葉気管支―中心型肺癌は「見て、つまむ」気管支鏡で確定する
第107回医師国家試験 B問題 第56問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，55～57の問いに答えよ。 68歳の男性。血痰を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から咳嗽があり，時々血痰も出現していた。最近血痰の回数が増加したため来院した。 既往歴：55歳時に胆石症で手術。 生活歴：中華料理店に50年間勤務。喫煙は20本/日を48年間。飲酒は日本酒5合/日を40年間。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長173 cm，体重77 kg。体温36.6℃。脈拍64/分，整。血圧134/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 93％（room air）。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めないが，呼吸音は右上前胸部で減弱している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球468万，Hb 13.9 g/dL，Ht 42％，白血球8,800（桿状核好中球20％，分葉核好中球45％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球27％），血小板15万。血液生化学所見：血糖130 mg/dL，HbA1c（NGSP）7.4％（基準4.6～6.2），総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.9g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸6.9 mg/dL，総コレステロール246 mg/dL，トリグリセリド190 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 35 IU/L，ALT 28 IU/L，LD 198 IU/L（基準176～353），ALP 264 IU/L（基準115～359），γ-GTP 50 IU/L（基準8～50），アミラーゼ98 IU/L（基準37～160），CK 42 IU/L（基準30～140）。CEA 3.5 ng/mL（基準5以下），SCC 9.7 ng/mL（基準1.5以下）。CRP 1.5 mg/dL。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）とを別に示す。
診断の過程でまず必要なのはどれか。
- a.胸腔穿刺
- b.胸腔鏡検査
- c.肺動脈造影
- d.気管支鏡検査
- e.CTガイド下肺生検
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
重喫煙者の血痰、右上葉無気肺、SCC高値、肺門部腫瘤による右上葉気管支の閉塞は、中心型の肺扁平上皮癌を強く示唆します。肺癌は組織型と病期で治療が大きく異なるため、まず病理学的な確定診断が必要であり、中枢気道の病変では気管支鏡による直視下生検や擦過・洗浄細胞診が最も確実で低侵襲です。CTガイド下肺生検は主に末梢病変に用い、気胸などの合併症があるうえ、大血管に近い肺門部では危険を伴います。胸腔穿刺は胸水、胸腔鏡は胸膜病変、肺動脈造影は肺血管病変が対象で、いずれも本例の最初の検査には当たりません。病変の位置に応じて検体採取法を選ぶ考え方は、肺癌診療全体の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理と診断
68歳男性で、ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）960の重喫煙者である。3か月前から咳嗽と血痰があり、右上前胸部で呼吸音が減弱し、SpO2は93%とやや低い。腫瘍マーカーはCEAが基準内、SCC（扁平上皮癌関連抗原）が9.7 ng/mLと高値である。 胸部エックス線写真では右上葉の容積が減って濃度が上昇し（右上葉無気肺）、胸部造影CTでは肺門部の腫瘤が右上葉気管支の入口部を塞ぎ、その末梢の右上葉が含気を失っている。胸水や肺動脈の造影欠損はみられない。 以上から、太い気管支に発生した中心型の肺扁平上皮癌が最も疑われる。
設問の考え方
肺癌の治療方針は、組織型（扁平上皮癌、腺癌、小細胞癌など）と病期によって大きく異なるため、まず病変から組織や細胞を採取して病理学的に確定診断をつける必要がある。検体採取の方法は病変の位置で選ぶのが基本である。 ・中枢の太い気管支にある病変 → 気管支鏡で直接観察し、その場で生検・擦過細胞診を行う。 ・肺野末梢の病変 → 気管支鏡（X線透視やガイドシース、超音波などを併用）あるいはCTガイド下経皮肺生検。 ・胸膜・胸水の病変 → 胸腔穿刺による胸水細胞診、胸腔鏡下の胸膜生検。 本例の腫瘤は右上葉気管支の入口部という中枢気道にあり、気管支鏡で到達しやすい。したがって、診断の過程でまず行うべき検査は気管支鏡検査である。
選択肢考察
- ×a. 胸腔穿刺
胸腔穿刺は胸腔内に貯留した胸水を採取し、性状（滲出液か漏出液か）や細胞診・培養で原因を調べる検査である。胸水が存在して初めて適応になるが、本例の画像では胸水を認めない。気管支内の腫瘤の組織診断にも役立たない。
- ×b. 胸腔鏡検査
胸腔鏡検査は胸壁から胸腔内に内視鏡を入れ、胸膜病変（胸膜播種、悪性胸膜中皮腫など）の観察・生検や、胸膜直下の肺病変の切除に用いる。胸膜側から観察できるのは肺の表面であり、肺門部の気管支内にある中心型の腫瘍には届かない。全身麻酔を要することも多く侵襲も大きいため、まず行う検査ではない。
- ×c. 肺動脈造影
肺動脈造影はカテーテルで肺動脈に造影剤を注入し、肺血栓塞栓症などの肺血管の異常を評価する検査である（現在は造影CTが第一選択となり、実施される機会は少ない）。本例の造影CTでは肺動脈に造影欠損はなく、腫瘍の組織診断にもつながらない。
- ○d. 気管支鏡検査
気管支鏡では、右上葉気管支の入口部を閉塞している病変を直接観察し、腫瘍の広がり（主気管支への進展の有無など）を確認できる。同時に鉗子生検や擦過細胞診、洗浄液の細胞診を行って組織型を確定できる。中心型肺癌では最も確実かつ低侵襲な確定診断法であり、切除範囲の決定など治療方針の立案にも欠かせない情報が得られる。必要に応じて超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）で縦隔・肺門リンパ節の転移も評価できる。
- ×e. CTガイド下肺生検
CTガイド下肺生検は、胸壁から針を刺して病変を採取する方法で、主に気管支鏡が届きにくい肺野末梢の病変に用いられる。気胸や出血、まれに空気塞栓などの合併症がある。本例は肺門部の中枢気道の病変で気管支鏡で十分に到達できるため、最初に選ぶ検査ではない。また、大血管が近い肺門部に経皮的に針を進めることは危険を伴う。
肺癌の診断の流れ
1. 画像検査（胸部エックス線写真、胸部CT）で病変を見つける。 2. 喀痰細胞診：非侵襲的で、中心型の扁平上皮癌では陽性になりやすい。血痰のある本例でも補助的に有用である。 3. 確定診断（病理診断）：気管支鏡検査（直視下生検、経気管支肺生検、擦過・洗浄細胞診、EBUS-TBNA）、CTガイド下肺生検、胸水細胞診、胸腔鏡下生検など、病変の部位に応じて選ぶ。 4. 病期診断：造影CT、PET-CT、頭部MRI、必要に応じて骨シンチグラフィなどで、T（原発巣）・N（リンパ節）・M（遠隔転移）を評価する。 5. 治療方針の決定：組織型、病期、全身状態（performance status）、呼吸機能、合併症を踏まえて決める。非小細胞癌では遺伝子変異やPD-L1発現の検索も薬物療法の選択に用いる。
中心型と末梢型の違い
・中心型（肺門型）：扁平上皮癌・小細胞癌に多い。咳嗽・血痰・喘鳴・無気肺・閉塞性肺炎を起こしやすい。喀痰細胞診や気管支鏡による直視下生検で診断しやすい。 ・末梢型（肺野型）：腺癌に多い。無症状で検診などで見つかることが多い。気管支鏡（透視下・ガイドシース併用）またはCTガイド下肺生検で診断する。
POINT
・肺癌は組織型で治療が変わるため、まず病理学的な確定診断を得る。 ・中枢気道の病変（中心型肺癌、閉塞性無気肺）には気管支鏡で直視下生検を行う。 ・CTガイド下肺生検は主に末梢病変に用い、気胸などの合併症がある。 ・胸腔穿刺は胸水、肺動脈造影は肺血栓塞栓症、胸腔鏡は胸膜病変が主な対象である。