いきんだ瞬間に息苦しい―肺切除後の胸壁に触れる「雪を握る感触」の正体

経過の整理

・53歳男性。3日前に右上葉肺癌に対して右肺上葉切除術を受けた。 ・術後に胸腔ドレーンからの空気漏れ（エアリーク）はなく、昨日ドレーンを抜去している。 ・本日、排便時にいきんだ直後に呼吸困難が出現した。 ・体温・脈拍・血圧は正常、呼吸数16/分、SpO2 94％（室内気）と軽度の酸素化低下がある。

胸部エックス線写真の読影

右側胸部の胸壁軟部組織内に、筋線維に沿った線状・帯状の透亮像（黒い線）が多数みられる。頸部の軟部組織にも透亮像がみられ、皮下や組織間に空気が入り込んでいる所見（皮下気腫）と判断できる。縦隔の輪郭に沿った空気（縦隔気腫）を伴っている可能性もある。右肺は上葉切除後のため容積が減少している。

病態の考え方

いきみ（Valsalva手技）によって気道内圧・胸腔内圧が急に上昇すると、切除断端や肺表面などのわずかな部位から胸腔内に空気が漏れ出る。前日までドレーンが入っていた刺入部の通り道（瘻孔）はまだ閉じきっておらず、胸腔内の空気がそこを通って胸壁の皮下に入り込み、さらに頸部へと広がったと考えられる。肺から漏れた空気が気管支・血管の周囲を伝って縦隔へ広がり、縦隔気腫から頸部・胸壁の皮下気腫をきたす経路もある。 肺切除後に急に呼吸困難が出現した場合、気胸、気管支断端瘻、肺塞栓症、出血（血胸）なども鑑別に挙がるため、身体所見と画像を合わせて評価する。本症例の画像では皮下気腫が明らかであり、問われている身体所見は皮下気腫に特徴的な「握雪感」である。

皮下気腫

皮下組織や筋層の間に空気がたまった状態である。主な原因は次のとおりである。 ・胸腔からの空気の流入：気胸、胸腔ドレーン刺入部、肺切除後のエアリーク、肋骨骨折による肺損傷など。 ・縦隔からの流入：縦隔気腫（気管・気管支損傷、食道破裂〈Boerhaave症候群〉、喘息発作や激しい咳・嘔吐に伴う肺胞破裂など）から頸部や胸壁の皮下へ広がる。 ・外部からの侵入：外傷による皮膚損傷、ガス産生菌による感染（ガス壊疽など。この場合は発赤・熱感・疼痛など炎症所見を伴う）。

身体所見と画像

触診で握雪感を認め、頸部や顔面まで広がると腫脹（顔面・眼瞼の腫脹）がみられる。胸部エックス線写真やCTでは、軟部組織内に筋線維に沿った線状・羽毛状の透亮像がみられる。縦隔気腫では、心拍動に同期して聴診でバリバリという音（Hamman徴候）を聴取することがある。

対応

多くは空気の供給源がなくなれば自然に吸収されるため、安静と経過観察が基本である。酸素投与は空気の吸収を早める。ただし、背景に気胸があり増大する場合は胸腔ドレナージを行い、肺切除後で持続するエアリークや気管支断端瘻が疑われる場合は原因の検索と治療が必要となる。高度の皮下気腫・縦隔気腫では、上気道や大血管の圧迫による呼吸・循環障害に注意する。

肺切除術後の主な合併症

術後出血、エアリーク（肺瘻）の遷延、気管支断端瘻とそれに続く膿胸、無気肺・肺炎、不整脈（特に心房細動）、肺塞栓症、乳び胸、反回神経麻痺などがある。