傷ついた手で握ったおにぎり―食後4時間の腹痛が語る「毒素型」食中毒

所見の整理

・30歳男性。トレッキング中に自炊しており、夕食の約4時間後に急激な腹痛と下痢が出現し、発症から約3時間で自然に改善しつつある。 ・3日前に左母指と左示指に挫創を負っており、その手で自分でおにぎりを握っている。 ・夕食の内容：食事直前に開けた缶詰の牛肉、自採の山菜の炒め物、自分で釣った川魚の塩焼き、手作りのおにぎり、日本酒1合。 ・意識清明、体温37.0℃とほぼ平熱、バイタルサインは安定。臍周囲の圧痛と腸雑音の亢進はあるが、腹膜刺激症状はない。

診断へのプロセス

食後数時間で発症した急性の消化器症状であり、まず食中毒を考える。原因の推定には「何を食べたか」と「食べてから発症までの時間（潜伏期間）」が鍵となる。 ・潜伏期間が約4時間と短い：食品の中で既に作られていた毒素を摂取して起こる毒素型（食品内毒素型）食中毒の特徴である。菌が腸管内で増殖してから発症する感染型（サルモネラ、カンピロバクター、腸炎ビブリオなど）は、通常半日から数日の潜伏期間をおく。 ・手指の挫創：化膿した傷や手荒れは黄色ブドウ球菌の格好のすみかであり、その手で握ったおにぎりは典型的な原因食品である。黄色ブドウ球菌はおにぎり中で増殖して耐熱性のエンテロトキシンを産生し、潜伏期間は約1〜6時間（平均3時間前後）である。 ・症状が数時間で自然に軽快し、発熱がほとんどない：毒素型食中毒の経過に合致する。 以上から、手指の傷から汚染されたおにぎりによる黄色ブドウ球菌食中毒、すなわち細菌性食中毒が最も考えられる。黄色ブドウ球菌食中毒では激しい悪心・嘔吐が主症状となることが多いが、腹痛・下痢を伴うことも多く、本症例の経過と矛盾しない。

他の食品の検討

缶詰は開けてすぐ食べており、開封後に放置した缶からの金属の溶出や、菌の増殖の機会はない。川魚は塩焼きにして加熱されている。山菜による植物性自然毒（誤認した有毒植物）は短時間で発症しうるが、その場合は嘔吐、神経症状（意識障害、しびれ）、脈の異常などを伴うことが多く、本症例は典型的でない。飲酒量も日本酒1合と少ない。

細菌性食中毒の分類

1．毒素型 ・食品内毒素型：食品中で菌が増殖して毒素を作り、その毒素を食べて発症する。潜伏期間が短い。 　黄色ブドウ球菌：潜伏期間1〜6時間。手指の化膿創・手荒れからおにぎり、弁当、和菓子などを汚染。エンテロトキシンは耐熱性。嘔吐が強い。 　セレウス菌（嘔吐型）：潜伏期間1〜6時間。チャーハン、ピラフなど米飯類。 　ボツリヌス菌：潜伏期間8〜36時間。真空パック食品、缶詰、びん詰、いずし、乳児ではハチミツ（乳児ボツリヌス症）。複視、眼瞼下垂、嚥下障害、呼吸筋麻痺などの神経症状が主体。毒素は熱に弱い。 ・生体内毒素型：食品とともに摂取した菌が腸管内で増殖し、毒素を産生する。 　ウェルシュ菌：潜伏期間6〜18時間。カレーやシチューなどの大量調理・作り置き。嫌気性菌で、芽胞が加熱に耐え、冷める過程で増殖する。 　セレウス菌（下痢型）：潜伏期間8〜16時間。 　腸管出血性大腸菌：潜伏期間3〜8日。ベロ毒素による血便、溶血性尿毒症症候群。 2．感染型：腸管内で菌が増殖し、粘膜に侵入・炎症を起こす。発熱を伴うことが多い。 　サルモネラ（鶏卵、食肉、12〜48時間）、カンピロバクター（鶏肉、2〜7日）、腸炎ビブリオ（海産魚介類、10〜24時間）など。

食中毒診療の考え方

①食べた物、②食後から発症までの時間、③主症状（嘔吐主体か、下痢主体か、発熱・血便・神経症状の有無）、④同じ物を食べた人の発症の有無、を確認する。医師は食中毒を疑ったら、直ちに保健所長へ届け出る義務がある（食品衛生法）。