ジュースで目覚める朝の昏睡―低血糖の原因検索に「関係ない」ホルモンはどれか

所見の整理

・72歳男性。今朝、家族が意識のない状態で発見した。朝の空腹時（夜間の絶食後）の発症である。 ・数か月前から、食事前になると反応が鈍くなることを繰り返し、ジュース（糖質）の摂取で回復していた。 ・血糖33 mg/dLと著明な低血糖。 ・糖尿病の指摘歴はなく、血糖降下薬やインスリンを使っている状況は考えにくい。

病態の把握

①低血糖を示唆する症状、②症状出現時の低血糖の確認、③糖の投与による症状の回復、というWhippleの3徴がそろっており、繰り返す低血糖発作による意識障害（低血糖昏睡）と判断できる。しかも空腹時に起こる低血糖（空腹時低血糖）である。

原因検索の考え方

空腹時低血糖の原因は、大きく次のように整理できる。 1．インスリン作用の過剰 ・内因性インスリンの過剰分泌：インスリノーマ（膵β細胞の腫瘍） ・インスリン自己抗体によるもの：インスリン自己免疫症候群 ・インスリン受容体を刺激する抗体：インスリン受容体抗体による低血糖（B型インスリン抵抗症の一部） ・薬剤：スルホニル尿素薬、インスリン注射（誤用・隠れた使用を含む） ・インスリン様物質：IGF-II（インスリン様成長因子II）を産生する大きな腫瘍（膵島外腫瘍） 2．血糖を上げるホルモン（インスリン拮抗ホルモン）の不足：副腎不全、下垂体機能低下症（ACTH単独欠損症など） 3．糖の産生不足：重症肝障害、腎不全、低栄養、アルコール多飲など そこで低血糖時に採血し、血中インスリン・C-ペプチド（内因性インスリン分泌の指標）、インスリン抗体、インスリン受容体抗体、コルチゾール、ACTH、成長ホルモンなどを測定して原因を絞り込む。本症例ではWhippleの3徴を満たす空腹時低血糖であり、インスリノーマがまず疑われるが、それ以外の原因も同時に検索する必要がある。 副甲状腺ホルモン（PTH）はカルシウム・リンの代謝を調節するホルモンであり、血糖の調節には関わらない。したがって低血糖の原因検索には役立たない。

低血糖の症状

・交感神経刺激症状（血糖がおよそ70 mg/dL以下）：発汗、動悸、手のふるえ、不安感、空腹感。 ・中枢神経症状（血糖がおよそ50 mg/dL以下）：集中力低下、異常行動、傾眠、けいれん、昏睡。 高齢者や低血糖を繰り返している人では交感神経症状が出にくく、いきなり意識障害で見つかることがある（無自覚性低血糖）。

Whippleの3徴

①低血糖に一致する症状、②その時点での低血糖の証明、③ブドウ糖投与による症状の改善。低血糖症を診断する基本となる。

低血糖時の検査所見による鑑別

・インスリン高値、C-ペプチド高値：インスリノーマ、スルホニル尿素薬・グリニド薬の服用 ・インスリン高値、C-ペプチド低値：外因性インスリン（注射） ・インスリン著明高値、インスリン抗体陽性：インスリン自己免疫症候群 ・インスリン・C-ペプチドとも抑制：IGF-II産生腫瘍、副腎不全・下垂体機能低下症、肝不全、インスリン受容体抗体など

インスリノーマ

膵β細胞由来の神経内分泌腫瘍で、多くは良性・単発・小型（2 cm未満が多い）である。空腹時や運動後に低血糖を繰り返し、患者は食べることで症状を防ぐため体重が増えることがある。診断には72時間絶食試験が用いられ、局在診断には造影CT、MRI、超音波内視鏡、選択的動脈内カルシウム注入試験（SACI試験）を用いる。治療は外科的切除が原則である。約5〜10％はMEN1に伴い、この場合は多発しやすい。

救急での対応

意識障害で搬入された患者では、原因にかかわらず血糖を迅速に測定する。低血糖であれば、原因検索のための採血（インスリン、C-ペプチド、コルチゾールなど）を済ませてから、速やかにブドウ糖を静注する。アルコール多飲・低栄養が疑われる場合は、Wernicke脳症を防ぐためにビタミンB1をブドウ糖投与と同時かそれ以前に投与する。