広がる輪っかの正体は数分でわかる―股部白癬とKOH直接鏡検

所見の整理

・45歳男性。6か月前から右鼠径部に皮疹がある。 ・皮疹は中心部が治りながら周囲へ広がり、痒みを伴う。 ・写真では、中央部は色素沈着を残して比較的落ち着き、辺縁が堤防状にやや隆起した環状の紅斑がみられる。

診断へのプロセス

陰股部に生じ、「中心治癒傾向を示しながら遠心性に拡大する、痒みのある環状紅斑」は、皮膚糸状菌（白癬菌）による股部白癬（いわゆる「いんきんたむし」）の典型像である。白癬菌は角質層に寄生して周囲へ広がっていくため、菌が多いのは活動性のある辺縁部で、辺縁には小水疱や鱗屑（皮膚表面のかさかさした落屑）がみられやすい。 鑑別としては、湿疹・接触皮膚炎、カンジダ症（皮膚カンジダ症。紅斑の周囲に小さな膿疱や紅斑が衛星状に散らばり、中心治癒傾向は乏しい）、紅色陰癬（コリネバクテリウムによる褐色斑。ウッド灯でサンゴ赤色の蛍光を示す）などが挙がる。湿疹と誤ってステロイド外用薬を使うと白癬が悪化・拡大する（異型白癬）ため、治療前に真菌の有無を確かめることが重要である。

設問の考え方

問われているのは、「治療を開始するために、その場ですぐ結果が得られる検査」である。外来で数分〜十数分以内に真菌の存在を確認でき、抗真菌薬の投与開始を判断できる検査は、鱗屑を採取して苛性カリ（水酸化カリウム、KOH）で処理し顕微鏡で観察する直接鏡検法である。他の検査はいずれも結果が出るまでに時間がかかるか、目的が異なる。

白癬（皮膚糸状菌症）の概要

皮膚糸状菌（主にTrichophyton rubrum、T. mentagrophytes〈T. interdigitale〉など）がケラチンを栄養源として角質層・毛・爪に寄生する感染症である。部位によって、足白癬、爪白癬、体部白癬、股部白癬、頭部白癬などと呼ばれる。高温多湿の環境で起こりやすく、股部白癬は足白癬からの自家感染で生じることも多い。

股部白癬の臨床像

鼠径部から大腿内側に、辺縁が堤防状に隆起して小水疱・鱗屑を伴う環状〜半環状の紅斑を生じ、中心部は治癒傾向を示して色素沈着を残す。強い痒みを伴う。

KOH直接鏡検のコツ

・検体は菌の多い活動性の辺縁部（鱗屑、小水疱の蓋）から採取する。 ・抗真菌薬をすでに外用していると偽陰性になりやすい。 ・陰性でも臨床的に疑わしければ、時間をおいて再検する。 ・カンジダでは仮性菌糸と酵母様の胞子の集まりがみられ、白癬菌の分節性の菌糸と区別する。

治療

股部白癬・体部白癬は、イミダゾール系、アリルアミン系（テルビナフィンなど）などの抗真菌薬の外用が基本である。症状が消えても菌が残りやすいので、一定期間外用を続ける。広範囲の場合や爪白癬・頭部白癬では内服薬を用いる。ステロイド外用薬は白癬を悪化させるため使用しない。