「飲み込めない」から「口が開かない」へ―筋のこわばりが告げる破傷風

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  破傷風

   破傷風菌（Clostridium tetani）の神経毒素は、脊髄・脳幹の抑制性介在ニューロンからの抑制性伝達物質（グリシン、GABA〈γ-アミノ酪酸〉）の放出を阻害する。その結果、運動ニューロンへのブレーキが外れて骨格筋が持続的に収縮する。典型的には口周囲・頸部のこわばりや嚥下困難に始まり、開口障害（牙関緊急）、顔面筋のけいれんによる痙笑（苦笑したような表情）、項部硬直、さらに全身の強直性けいれんや後弓反張へ進む。意識は通常保たれる。本例の嚥下困難に続く開口障害、胸鎖乳突筋の筋緊張亢進という経過はこれに合致し、画像・血液検査で異常がない点も矛盾しない。

2. ×b.  多発性筋炎

   多発性筋炎は骨格筋に炎症が起こる自己免疫疾患で、左右対称性の四肢近位筋（上腕・大腿など）の筋力低下が主症状である。階段昇降やしゃがみ立ち、重い物の持ち上げ、臥位からの頭部挙上が困難になり、咽頭筋や食道上部の横紋筋が侵されると構音障害・嚥下困難をきたす。血液検査ではクレアチンキナーゼ（CK）などの筋原性酵素が上昇するのが通常である。本例は血液検査に異常がなく、症状も筋力低下ではなく筋緊張の亢進であるため合わない。

3. ×c.  重症筋無力症

   重症筋無力症は、神経筋接合部のアセチルコリン受容体などに対する自己抗体により、筋を使うほど力が入らなくなる（易疲労性）筋力低下を生じる疾患である。眼瞼下垂や複視で始まることが多く、構音障害や嚥下困難、四肢の筋力低下もみられ、症状は夕方に悪化する（日内変動）。胸腺腫や胸腺過形成を合併することが多く、胸部CTで胸腺腫が見つかる場合がある。本例では眼症状や易疲労性の記載がなく、胸部CTも正常であり、何より筋緊張が亢進している点が筋無力症の筋力低下と相反する。

4. ×d.  多発性硬化症

   多発性硬化症は中枢神経（脳・脊髄・視神経）に脱髄病変が時間的・空間的に多発する疾患で、若年成人の女性に多い。視力障害（視神経炎）、複視、小脳失調、四肢の麻痺・しびれ、膀胱直腸障害などを再発・寛解を繰り返しながら生じ、病変は頭部・脊髄MRIで描出される。61歳での初発は典型的でなく、本例のように嚥下困難から開口障害・頸部筋の強直へ数日で進む経過や、ほかの神経症状を欠く点も合わない。

5. ×e.  Guillain-Barré症候群

   Guillain-Barré症候群は、カンピロバクター腸炎や上気道感染などの先行感染の1〜3週後に、自己免疫機序で末梢神経が障害される急性の多発ニューロパチーである。典型的には下肢から始まり上行する左右対称性の弛緩性筋力低下と、腱反射の低下・消失を示し、脳神経障害として顔面神経麻痺や球麻痺（嚥下障害）を伴うこともある。症状は弛緩性麻痺であり、本例のような筋緊張亢進や開口障害は説明できない。先行感染や四肢の筋力低下の記載もない。