恥骨結節から見上げるか見下ろすか―鼠径部の痛む膨隆は「位置」で決まる

所見の整理

・55歳の男性。今朝、右下腹部に痛みを伴う膨隆があることに気付き、突然の痛みで受診した。患者の訴える「下腹部」は、多くの場合、医学的には鼠径部を指している。 ・膨隆の位置は恥骨結節の5 cm右外側で、径4 cm、圧痛がある。 ・陰囊に圧痛はなく、右下肢の腫脹・発赤もない。 ・体温36.8℃で発熱はない。白血球8,400/μL、CRP 0.2 mg/dLと炎症反応はみられない。 ・LD（乳酸脱水素酵素）、CK（クレアチンキナーゼ）、アミラーゼはいずれも基準範囲内であり、組織壊死を強く示唆する所見はまだない。

診断へのプロセス

鼠径部に急に出現した、痛みと圧痛を伴う膨隆をみたら、まずヘルニアの嵌頓（脱出した臓器が元に戻らなくなった状態）を考える。次に、その膨隆が鼠径靱帯より上か下かを判断する。鼠径靱帯は前上腸骨棘と恥骨結節を結ぶ線上をほぼ走行しており、恥骨結節の外側（頭側寄り）に位置する膨隆は鼠径靱帯の上方、すなわち鼠径管の領域にあると考えられる。これは鼠径ヘルニアの位置に一致する。一方、大腿ヘルニアは鼠径靱帯の下方で、恥骨結節の外下方（大腿静脈の内側）に膨隆する。 炎症性疾患（精巣上体炎、化膿性リンパ節炎）は、発熱や白血球増多・CRP上昇がないことから考えにくい。静脈血栓症は下肢の腫脹がないことから否定的である。以上より、鼠径ヘルニア嵌頓が最も考えられる。 なお、外鼠径ヘルニア（間接型）か内鼠径ヘルニア（直接型）かは、本問の記載だけでは確定できない。成人男性でも頻度は外鼠径ヘルニアが最も多く、嵌頓も外鼠径ヘルニアで起こりやすい。内鼠径ヘルニアは腹壁の脆弱化を背景に中高年男性で増える。いずれにせよ、選択肢の「鼠径ヘルニア嵌頓」はその両者を含む。

鼠径部ヘルニアの分類

・外鼠径ヘルニア（間接鼠径ヘルニア）：下腹壁動静脈の外側にある内鼠径輪（深鼠径輪）から鼠径管を通って脱出する。腹膜鞘状突起の閉鎖不全が背景にあり、小児のヘルニアのほぼすべてと、成人の鼠径ヘルニアの大部分を占める。陰囊内まで下降することがある。 ・内鼠径ヘルニア（直接鼠径ヘルニア）：下腹壁動静脈の内側、ヘッセルバッハ三角（下腹壁動静脈・腹直筋外縁・鼠径靱帯で囲まれた領域）の脆弱な腹壁から直接脱出する。中高年男性に多い。ヘルニア門が広いため、嵌頓は比較的少ない。 ・大腿ヘルニア：鼠径靱帯の下方、大腿静脈の内側にある大腿輪から脱出する。中高年女性、特に経産婦ややせた女性に多い。ヘルニア門が狭く硬いため嵌頓しやすく、嵌頓で初めて見つかることも多い。

体表から見た位置関係

鼠径靱帯は前上腸骨棘と恥骨結節を結ぶ線にほぼ一致する。膨隆がこの線より上（頭側）で恥骨結節の外上方にあれば鼠径ヘルニア、線より下（足側）で恥骨結節の外下方にあれば大腿ヘルニアを考える。

嵌頓と絞扼

・嵌頓：脱出した臓器がヘルニア門で締め付けられ、腹腔内に戻らなくなった状態。 ・絞扼：嵌頓した臓器の血流が途絶した状態。腸管壊死・穿孔に進行しうる。 絞扼を示唆する所見には、持続する強い痛み、発熱、局所の発赤、腸閉塞症状（嘔吐、腹部膨満）、腹膜刺激症状、白血球増多、CRP上昇、CK・LDの上昇、代謝性アシドーシスなどがある。絞扼の所見がなく発症から時間が浅ければ用手還納を試み、還納できない場合や絞扼が疑われる場合は緊急手術を行う。本例は炎症所見がなくLD・CKも正常で、現時点では絞扼を示す所見はない。

鼠径部の膨隆の鑑別

鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、鼠径リンパ節腫大（感染・悪性腫瘍）、精索水瘤（精索に沿った液体貯留）、停留精巣、大伏在静脈瘤、脂肪腫、膿瘍、大腿動脈瘤などがある。