「良い日と悪い日」と薬への過敏性―2つのキーワードで見抜くLewy小体型認知症

本問は、主要な認知症性疾患それぞれに特徴的な臨床像を区別できるかを問う問題である。キーワードは「認知機能の動揺」と「抗精神病薬に対する感受性の亢進」の2つである。 ・認知機能の動揺: 注意力や覚醒度が日単位・時間単位で大きく変わり、ある時はしっかり受け答えできるのに、別の時はぼんやりして会話がかみ合わない、といった変化を繰り返すこと。 ・抗精神病薬への感受性亢進（過敏性）: 少量の抗精神病薬（特にドパミンD2受容体遮断作用の強い定型抗精神病薬）でも、パーキンソニズムの急激な悪化、意識障害、嚥下障害、悪性症候群などの重い副作用が出やすいこと。 この2つをあわせもつのはLewy小体型認知症（DLB: dementia with Lewy bodies）である。DLBでは、黒質のドパミン神経が障害されて線条体のドパミン機能が低下しているため、ドパミン受容体を遮断する薬剤の影響を強く受ける。このほか、具体的で鮮明な幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動異常症（RBD）がDLBの中核的特徴として知られる。 DLBの幻視や妄想に対して安易に抗精神病薬を用いると重篤な副作用を招くため、この過敏性は臨床上とくに重要な知識である。

Lewy小体型認知症の臨床診断基準（2017年改訂の要点）

必須: 社会生活や日常生活に支障をきたす進行性の認知機能低下（初期には記憶障害よりも注意・遂行機能・視空間認知の障害が目立つことが多い）。 中核的特徴: ・注意や覚醒度の顕著な変動を伴う認知機能の動揺 ・繰り返し出現する、具体的で詳細な内容の幻視（人や小動物が見えるなど） ・レム睡眠行動異常症（夢の内容に合わせて大声を出したり手足を動かしたりする）。認知症の発症に先行することがある ・パーキンソニズム（動作緩慢、静止時振戦、筋強剛のうち1つ以上） 支持的特徴: 抗精神病薬に対する重篤な過敏性、姿勢の不安定性、繰り返す転倒、失神・一過性の無反応、高度の自律神経障害（便秘、起立性低血圧、尿失禁）、過眠、嗅覚低下、幻視以外の幻覚、妄想、アパシー、不安、うつなど。 指標的バイオマーカー: SPECT/PETでの基底核におけるドパミントランスポーター取り込み低下、MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下（心臓交感神経の障害）、睡眠ポリグラフ検査で確認された筋緊張低下を伴わないレム睡眠。 支持的バイオマーカー: CT/MRIで内側側頭葉が比較的保たれる、脳血流SPECT/FDG-PETで後頭葉の血流・代謝低下（帯状回後部が保たれるcingulate island sign）、脳波で後頭部の徐波。

治療上の注意

・認知機能障害や幻視に対しては、コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジルなど）が有効であり、日本ではドネペジルがDLBに対して承認されている。 ・パーキンソニズムにはL-ドパを用いるが、幻視を悪化させることがある。 ・抗精神病薬は原則として避け、やむを得ず使用する場合もごく少量から慎重に用いる。

主な認知症の特徴の整理

・Alzheimer型: 近時記憶障害で発症、緩徐進行、物盗られ妄想、取り繕い。側頭葉内側（海馬）の萎縮、頭頂葉・後部帯状回の血流低下。 ・Lewy小体型: 認知機能の動揺、幻視、パーキンソニズム、RBD、抗精神病薬過敏。後頭葉の血流低下、MIBG取り込み低下。 ・前頭側頭型: 人格変化、脱抑制、常同行動、食行動異常。前頭葉・側頭葉前部の萎縮。 ・脳血管性: 階段状進行、局所神経症状、感情失禁、まだら認知症。 ・特発性正常圧水頭症: 歩行障害・認知障害・尿失禁、脳室拡大とDESH、シャント術で改善しうる。