飲み始めたその夜に吐いた―がん患者の嘔気は「タイミング」で読み解く

所見の整理

・78歳男性。1年前に肺癌で右上葉切除術と化学療法を受けた後、1か月前から背部〜右側胸部痛が出現し、骨シンチグラフィで胸椎と右肋骨への骨転移が判明している。 ・消炎鎮痛薬（NSAIDsなど）では疼痛が抑えきれず、呼吸困難も加わったため、昨日オピオイドが追加された。 ・昨夕にオピオイドの内服を開始した直後から悪心が出現し、嘔吐に至った。頭痛・腹痛はない。 ・意識清明、バイタルサインは安定。腹部は平坦・軟で圧痛はなく、腸雑音はやや低下している。背部と右肋骨部に骨転移に一致する圧痛がある。 ・検査では、ALP 403 IU/L、LD 421 IU/Lの軽度上昇（骨転移・腫瘍の存在を反映しうる）、アミラーゼ150 IU/Lは基準範囲内、CRP 3.4 mg/dLの軽度上昇、Na 131 mEq/Lの軽度低ナトリウム血症を認める。腹部立位エックス線写真ではガスがやや多いものの鏡面形成（ニボー）はない。

診断へのプロセス

悪心・嘔吐の原因は、消化管（閉塞・炎症）、中枢神経（頭蓋内圧亢進、髄膜刺激、前庭）、代謝（高カルシウム血症、低ナトリウム血症、尿毒症など）、薬剤の大きく4系統に分けて考えると整理しやすい。 ・消化管：腹部は軟で圧痛がなく、腹痛もない。鏡面形成もないため、機械的な腸閉塞は否定的である。アミラーゼ正常で腹痛もないことから膵炎も考えにくい。 ・中枢神経：意識清明で頭痛もなく、神経学的異常の記載もない。頭蓋内病変や髄膜病変を積極的に疑う所見はない。 ・代謝：血清アルブミンが3.2 g/dLと低いので補正カルシウム値を計算すると、9.7＋（4−3.2）＝10.5 mg/dLとなり、基準上限付近〜ごく軽度の上昇にとどまる。Na 131 mEq/Lも軽度で、いずれも急激に嘔吐を起こす程度ではない。 ・薬剤：オピオイドの内服開始と悪心・嘔吐の出現が時間的にぴったり一致している。腸雑音の低下やガス像の増加も、オピオイドによる消化管運動抑制で説明できる。 以上から、他の器質的原因を示す所見に乏しく、服薬開始と症状出現の時間的関係が明瞭であるため、オピオイドの副作用による悪心・嘔吐と判断するのが最も妥当である。

オピオイドの主な副作用と対策

1）悪心・嘔吐 ・機序：CTZのD2受容体刺激、前庭器の感受性亢進、消化管運動の低下。 ・特徴：投与開始時・増量時に多く、1〜2週間程度で耐性ができて軽減することが多い。 ・対策：ドパミンD2受容体拮抗薬（プロクロルペラジン、ハロペリドール）や消化管運動促進薬（メトクロプラミド、ドンペリドン）を用いる。体動で悪化する場合は抗ヒスタミン薬が有効なことがある。D2拮抗薬は長期・大量使用で錐体外路症状（アカシジア、パーキンソニズムなど）や眠気が出ることに注意する。改善しない場合はオピオイドの種類の変更（オピオイドスイッチング）も検討する。 2）便秘 ・腸管のμ受容体を介して蠕動運動と腸液分泌を抑え、腸内容の通過が遅れて水分が過剰に吸収され硬便となる。 ・耐性がほとんど生じないため、投与期間中ずっと続く。下剤は便秘が出てからでなく、オピオイド開始と同時に予防的に始める。酸化マグネシウムなどの浸透圧性下剤、センノシドやピコスルファートなどの刺激性下剤、末梢性μ受容体拮抗薬（ナルデメジン）などを用いる。 3）眠気 ・投与開始時や増量時に多く、数日〜1週間程度で軽減することが多い。腎機能低下などで代謝物が蓄積すると強く出る。 4）呼吸抑制 ・延髄の呼吸中枢の二酸化炭素に対する反応性を低下させる。呼吸数の減少が早期の徴候である。痛みのある患者に適量を段階的に調整して用いる限り、臨床的に問題となることはまれだが、急速な増量や静注、腎機能障害時には注意する。拮抗薬はナロキソンである。 5）その他：せん妄、口渇、尿閉、掻痒感、ミオクローヌスなど。

がん患者の悪心・嘔吐の鑑別の枠組み

・消化管：腸閉塞、便秘、胃排出障害、消化性潰瘍など ・中枢神経：脳転移・髄膜播種による頭蓋内圧亢進、前庭障害 ・代謝：高カルシウム血症（アルブミン低値時は補正Ca＝実測Ca＋（4−Alb）で評価）、低ナトリウム血症、腎不全、肝不全 ・薬剤：オピオイド、抗癌薬、ジギタリスなど ・その他：不安、放射線治療

がん疼痛の薬物療法の考え方

WHOのがん疼痛治療では、痛みの強さに応じて非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）で効果不十分ならオピオイドを加え、非オピオイド鎮痛薬は併用継続し、必要に応じて鎮痛補助薬を加える。本例もこの流れに沿ってオピオイドが追加された症例である。