鎮痛薬だけでは届かない痛みへ―骨転移痛に放射線という「局所の一手」

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  温熱療法

   温熱療法（ハイパーサーミア）は、腫瘍組織を加温して放射線治療や抗癌薬の効果を高めることを狙った補助的な治療であり、骨転移痛のコントロールを目的とした標準治療ではない。局所を温めることで一時的に痛みが和らぐことはあっても、転移巣そのものに作用して持続的な除痛をもたらす手段とはいえない。

2. ○b.  放射線治療

   痛みを伴う骨転移に対する外照射は、骨転移痛の局所治療として第一に考えるべき方法である。照射により腫瘍細胞や腫瘍に伴う炎症、破骨細胞の活性化が抑えられ、患者の6〜8割程度で疼痛が軽減し、鎮痛薬の減量も期待できる。8 Gyの単回照射や30 Gy/10回の分割照射などが用いられ、除痛効果は単回照射でも分割照射とほぼ同等とされる。効果が現れるまでには数日〜数週間かかるため、その間は鎮痛薬を併用する。本例のように転移巣が胸椎と肋骨に限局し、鎮痛薬で十分な効果が得られない場合によい適応となる。また脊椎転移では、照射により病的骨折や脊髄圧迫の予防・治療効果も期待できる。

3. ×c.  椎弓根切除術

   椎弓根は椎体と椎弓をつなぐ支持構造であり、これを切除すれば脊椎の安定性が損なわれる。除痛を目的に行う手術ではない。転移性脊椎腫瘍に対する手術（椎弓切除による除圧や固定術）は、脊髄圧迫による神経症状の出現や脊椎の不安定性がある場合に検討されるが、本例には麻痺などの脊髄圧迫症状はなく、78歳の担癌患者に疼痛管理のみを目的として侵襲の大きな手術を行う適応はない。

4. ×d.  消炎鎮痛薬の増量

   NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）はシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジン産生を抑え、侵害受容器の感作を抑えることで鎮痛効果を示す。骨転移痛ではプロスタグランジンの関与が大きいため有用な薬ではあるが、鎮痛効果には天井効果（一定量以上に増やしても効果が増えない）がある。増量しても効果は頭打ちで、消化性潰瘍・消化管出血、腎障害、出血傾向などの副作用だけが増えるため、有効な対応とはいえない。本例ではすでに消炎鎮痛薬で痛みが増悪しており、併用は継続しつつ別の手段を加えるべきである。

5. ×e.  腰部交感神経ブロック

   腰部交感神経ブロックは、下肢の閉塞性動脈疾患による虚血性疼痛や血流障害、複合性局所疼痛症候群（CRPS）など、下肢の交感神経が関与する痛みに用いられる。本例の痛みは胸椎・右肋骨の骨転移による体性痛であり、部位も支配神経も合わないため無効である。限局した骨転移痛に神経ブロックを用いる場合は、肋間神経ブロックや硬膜外ブロックなど知覚神経を対象としたブロックが選ばれる。