「#1 発熱」で止めない―検査がそろったらプロブレムは診断名に書き換えよう

所見の整理

74歳の男性で、前日からの発熱・咳・痰に続いて、翌日には38℃台の発熱と労作時呼吸困難が出現している。来院時は頻脈（112/分）、頻呼吸（28/分）がみられ、2 L/分の酸素投与下でSpO2 96％であり、酸素投与を要する状態である。右下肺にcoarse crackles（水泡音）を聴取し、胸部エックス線写真では右下肺野に区域性の広範な浸潤影を認める。血液検査では白血球11,000/μLで桿状核好中球が25％と核の左方移動があり、CRPは19 mg/dLと著明に上昇している。

診断に至る流れ

急性の発熱、膿性痰を伴う咳、局所の断続性ラ音、区域性の浸潤影、左方移動を伴う炎症反応がそろい、細菌性の市中肺炎と診断できる。喀痰Gram染色でGram陽性双球菌が好中球に貪食されている像が多数みられ、起炎菌は肺炎球菌と強く推定される。

設問への考え方

プロブレムリストは、POS（problem-oriented system：問題志向型診療記録）において、その患者が抱える医学的・社会的な問題を番号付きで一覧にしたものである。プロブレムは、その時点で得られている情報に基づき、できるだけ高い診断レベルで表記するのが原則である。診断が確定していない段階では症状・徴候や検査異常をそのままプロブレムとして挙げるが、診断がついたら、それらを説明する疾患名に統合して書き改める。 本問は「検査終了後」とされており、病歴・身体所見・血液検査・喀痰Gram染色・胸部エックス線写真がすべてそろって細菌性肺炎と判断できる段階にある。発熱、湿性咳嗽、呼吸困難による歩行困難、胸部異常陰影はいずれも細菌性肺炎という一つの病態で説明がつく。したがって、これらを個別に並べるのではなく「細菌性肺炎」という一つのプロブレムにまとめるのが最も適切である。

POS（問題志向型システム）とプロブレムリスト

POSは1960年代にWeedが提唱した診療記録の方式である。患者の問題点を明確にし、それぞれについて計画・経過を記録する。構成要素は、基礎データ（病歴・身体所見・検査結果など）、プロブレムリスト、初期計画（診断計画・治療計画・患者教育計画）、経過記録である。

プロブレムの表記の原則

・その時点で最も高い診断レベルで記載する。病名が確定していれば病名、確定していなければ病態生理、症候群、症状・徴候、検査異常の順で、わかっている範囲で最も上位のものを書く。 ・同じ原因で説明できる複数の症状や所見は一つのプロブレムに統合する。 ・診断が進んだら、プロブレムを書き改める。例えば「#1 発熱」を「#1 細菌性肺炎」とし、さらに起炎菌が判明すれば「#1 肺炎球菌性肺炎」とする。 ・医学的問題に限らず、社会的・心理的な問題（独居、経済的問題、飲酒習慣など）もプロブレムになりうる。本例でいえば、長年の飲酒習慣を別のプロブレムとして挙げることも考えられる。

SOAP

経過記録はプロブレムごとにSOAP形式で書く。 ・S（Subjective）：患者の訴えなどの主観的情報 ・O（Objective）：身体所見、検査結果などの客観的情報 ・A（Assessment）：S・Oに基づく評価・判断 ・P（Plan）：診断・治療・教育の計画

本例の重症度評価（参考）

日本呼吸器学会の成人市中肺炎の重症度分類であるA-DROPは、Age（男性70歳以上、女性75歳以上）、Dehydration（BUN 21 mg/dL以上または脱水あり）、Respiration（SpO2 90％以下またはPaO2 60 Torr以下）、Orientation（意識変容）、Pressure（収縮期血圧90 mmHg以下）の5項目で評価する。本例は年齢とBUN 21 mg/dLの2項目が該当し、中等症（2項目該当：外来または入院）と判定される。ただし、酸素投与を要する呼吸状態を考慮すると入院治療が妥当である。