局所麻酔の直後に血圧が急落―アナフィラキシーショックで迷わず打つべき1本
第106回医師国家試験 G問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 17歳の女子。頭痛を主訴に母親に伴われて来院した。 現病歴：2日前から頭痛と発熱とがみられていた。頭痛は後頸部が突っ張るような感じで，次第に増強してきたという。咽頭痛や咳はない。悪心や腹痛はなく，排尿時痛もない。 既往歴：14歳時に虫垂炎で手術を受けた。薬物アレルギーはない。 家族歴：父親が高血圧症で内服加療中。 現症：意識は清明。身長161 cm，体重48 kg。体温38.0℃。脈拍76/分，整。血圧116/70 mmHg。呼吸数22/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とjolt accentuationとを認める。 髄膜炎を疑い，腰椎穿刺（髄液検査）を予定した。
患者と母親は腰椎穿刺（髄液検査）に同意し，局所麻酔下での穿刺を希望した。リドカインによる局所麻酔を開始したところ，患者は悪心と呼吸困難とを訴えた。脈拍124/分，整。血圧76/48 mmHg。呼吸数28/分。胸部全体にwheezesを聴取する。心音に異常を認めない。 直ちに投与すべきなのはどれか。
- a.リドカイン
- b.アトロピン
- c.アドレナリン
- d.アミノフィリン
- e.プレドニゾロン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
薬剤投与の直後に呼吸器症状（呼吸困難・wheezes）、循環器症状（頻脈を伴う血圧低下）、消化器症状が急速に出現した場合は、皮膚症状がなくてもアナフィラキシーショックと判断し、直ちに治療を始めます。最優先で投与すべき薬剤はアドレナリンで、α1作用による血管収縮、β1作用による心収縮力増強、β2作用による気管支拡張とメディエーター放出抑制により、病態を一剤で打ち消せます。0.1%製剤0.01 mg/kg（成人最大0.5 mg）を大腿前外側部に筋注し、必要に応じて5〜15分ごとに反復するとともに、原因薬剤の中止、下肢挙上、酸素投与、急速輸液を併せて行います。アトロピンは徐脈性の迷走神経反射に、アミノフィリンや吸入β2刺激薬、抗ヒスタミン薬、ステロイドは補助療法にとどまり、アドレナリンの代わりにはなりません。処置中の急変はどの診療科でも起こりうるため、局所麻酔薬中毒や迷走神経反射との違いを含めて整理しておくことが、実際の現場で患者を救う力になります。
解答・解説
正解はcです
病態の整理
発熱・頭痛・項部硬直・jolt accentuation陽性から髄膜炎が疑われ、腰椎穿刺のためにリドカインで局所麻酔を始めた17歳の女子である。麻酔開始直後に悪心と呼吸困難が出現し、脈拍124/分（頻脈）、血圧76/48 mmHg（ショック）、呼吸数28/分、全胸部にwheezes（気管支攣縮による笛様の連続性ラ音）を認める。来院時にはいずれの異常もなかった。 薬剤曝露の直後に、呼吸器（呼吸困難・wheezes）、循環器（頻脈を伴う血圧低下）、消化器（悪心）の症状が同時に急速に出現しており、リドカインによるアナフィラキシーショックと診断できる。皮膚症状の記載はないが、皮膚症状を欠くアナフィラキシーもあり、診断は変わらない。
設問の考え方
アナフィラキシーは発症から数分～数十分で呼吸停止・心停止に至りうるため、診断がつきしだい、ためらわずに治療を始める。初期対応では、原因薬剤（リドカイン）の投与を直ちに中止し、人を集め、仰臥位で下肢を挙上し（呼吸困難が強ければ楽な体位）、酸素投与、太い静脈路からの急速輸液を行うが、薬物療法として最優先で「直ちに」投与すべきなのはアドレナリンである。アドレナリンはα1作用による血管収縮で血圧を上げ、β1作用で心収縮力を高め、β2作用で気管支を拡張させるとともに、肥満細胞からの化学伝達物質の放出を抑える。アナフィラキシーの病態（血管拡張・透過性亢進・気管支攣縮）を一剤で直接打ち消すことのできる唯一の薬剤であり、投与の遅れは死亡のリスクを高める。 抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド、気管支拡張薬などは補助的な治療（第二選択）であり、アドレナリンの代わりにはならない。
選択肢考察
- ×a. リドカイン
リドカインはアミド型の局所麻酔薬であり、Naチャネル遮断作用をもつことから心室性不整脈の治療薬（Vaughan Williams分類Ib群）としても用いられる。本例ではリドカインそのものがアナフィラキシーの原因物質と考えられ、追加投与すれば症状をさらに悪化させる。投与は直ちに中止すべきで、本問の状況では禁忌といえる。
- ×b. アトロピン
アトロピンはムスカリン受容体を遮断する抗コリン薬（副交感神経遮断薬）で、症候性の徐脈や迷走神経反射による徐脈性低血圧、有機リン中毒、麻酔前投薬（気道分泌抑制）などに用いられる。本例はすでに頻脈であり、アトロピンは心拍数をさらに増やすだけで、アナフィラキシーの本態である血管拡張や気管支攣縮を改善しない。
- ○c. アドレナリン
アナフィラキシーの第一選択薬で、診断したら直ちに投与する。α1作用で末梢血管を収縮させて血圧を上げ、血管透過性亢進による浮腫（喉頭浮腫など）を軽減する。β1作用で心収縮力・心拍出量を増やし、β2作用で気管支を拡張させるとともに、肥満細胞・好塩基球からのヒスタミンなどの放出を抑える。通常は0.1%（1 mg/mL）製剤を0.01 mg/kg（成人の1回最大0.5 mg、小児は最大0.3 mg）、大腿前外側部に筋肉内注射する。筋注は皮下注射より吸収が速く、静注に比べて不整脈や高血圧などの副作用が起こりにくい。効果が不十分なら5～15分ごとに繰り返す。本例（体重48 kg）では約0.5 mgの筋注が目安となる。反復筋注と輸液に反応しない難治例では、心電図モニター下で希釈したアドレナリンの持続静注を考慮し、心停止に至れば心肺蘇生のプロトコルに従う。
- ×d. アミノフィリン
アミノフィリンはテオフィリンを含むキサンチン誘導体で、ホスホジエステラーゼ阻害などにより気管支拡張作用をもつ。アナフィラキシーの気管支攣縮に補助的に用いられることはあるが、血圧低下を改善する作用はなく、むしろ血管拡張や頻脈・不整脈を助長しうる。治療域が狭く中毒（けいれん、不整脈）を起こしやすいこともあり、ショック状態で最初に投与すべき薬剤ではない。気管支攣縮がアドレナリン投与後も残る場合は、まず吸入β2刺激薬を追加するのが一般的である。
- ×e. プレドニゾロン
プレドニゾロンなどの副腎皮質ステロイドは、炎症性サイトカインやメディエーターの産生を抑えるが、効果の発現に数時間を要し、すでに起きている血圧低下や気道狭窄を速やかに改善することはできない。いったん軽快した後に数時間～十数時間で再燃する二相性反応の予防を期待して投与されることがあるが、その有効性の根拠は十分ではない。あくまでアドレナリン投与後の補助的治療であり、「直ちに」投与する薬剤ではない。
アナフィラキシーの初期対応の流れ
1．原因と考えられる薬剤・物質の投与を直ちに中止する 2．人を呼び、気道（A）・呼吸（B）・循環（C）・意識を評価する 3．アドレナリン0.01 mg/kg（最大 成人0.5 mg、小児0.3 mg）を大腿前外側部に筋注。必要に応じて5～15分ごとに反復する 4．仰臥位で下肢を挙上する（呼吸困難が強い場合は上体を起こした楽な姿勢、嘔吐がある場合は回復体位）。急に立たせたり座らせたりしない 5．高流量の酸素投与 6．太い静脈路を確保し、細胞外液（生理食塩液など）を急速に投与する（成人で最初の5～10分に5～10 mL/kg程度が目安） 7．必要に応じて心肺蘇生、気管挿管（喉頭浮腫が進行する場合は早めの気道確保が重要） 8．バイタルサイン・酸素飽和度・心電図を継続的に監視する
補助的治療（第二選択）
・H1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）：瘙痒感・蕁麻疹など皮膚症状の軽減。血圧や気道狭窄への効果は乏しい ・吸入β2刺激薬：アドレナリン後も残る気管支攣縮に ・副腎皮質ステロイド：二相性反応の予防を期待して用いられるが、根拠は限られる ・グルカゴン：β遮断薬を内服していてアドレナリンが効きにくい患者に用いる
その後の管理
・二相性反応に備え、症状が治まっても一定時間（重症例では入院のうえ）経過観察する ・原因薬剤をカルテ・アレルギー情報として記録し、患者・家族に伝える ・再発の危険が高い患者にはアドレナリン自己注射薬（エピペン）の処方を検討する ・本例では髄膜炎の診断・治療も並行して進める必要があり、髄液検査を行う際にはリドカイン以外の方法（別系統の局所麻酔薬の選択や、アレルギー専門医の評価など）を考慮する。細菌性髄膜炎が疑われる状況では、検査のために抗菌薬の開始を遅らせないことも重要である
POINT
・アナフィラキシーショックで直ちに投与すべき薬剤はアドレナリンである。 ・投与法は0.1%製剤0.01 mg/kg（成人最大0.5 mg）の大腿前外側部への筋注が基本で、必要に応じ5～15分ごとに反復する。 ・原因薬剤の中止、下肢挙上、酸素投与、急速輸液を併せて行う。 ・抗ヒスタミン薬・ステロイド・気管支拡張薬は補助療法であり、アドレナリンに代わるものではない。 ・アトロピンは徐脈（迷走神経反射など）に用いる薬で、頻脈のアナフィラキシーには適さない。