凹凸のない「白っぽい胃」―血管が透けて見えたら萎縮を疑え
第106回医師国家試験 F問題 第5問
国試問題にチャレンジ
胃体下部小彎の内視鏡写真を別に示す。 診断として最も考えられるのはどれか。
- a.胃潰瘍
- b.進行胃癌
- c.萎縮性胃炎
- d.胃ポリープ
- e.胃粘膜下腫瘍
対話形式の解説
ドクター
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胃体部の正常粘膜は固有胃腺が厚いため血管がほとんど見えませんが、慢性炎症で腺が失われ粘膜が薄くなると、粘膜の褪色と樹枝状の血管透見が現れ、これが萎縮性胃炎の典型的な内視鏡所見です。主因はピロリ菌の持続感染で、萎縮は幽門前庭部から胃体部小彎、さらに大彎側へと広がり、その範囲は木村・竹本分類でclosed型とopen型に分けられます。胃潰瘍は白苔を伴う陥凹、進行胃癌は腫瘤や周堤、ひだの肥厚、ポリープは上皮性の隆起、粘膜下腫瘍は正常粘膜に覆われたなだらかな隆起として現れ、凹凸のない今回の像とは区別できます。萎縮と腸上皮化生は分化型胃癌の発生母地となるため、萎縮を正しく認識することは除菌治療や胃癌の早期発見につながる重要な第一歩です。
解答・解説
正解はcです
画像の読み方
胃体下部小彎を観察した内視鏡像である。粘膜面には腫瘤・隆起・陥凹・潰瘍といった形の変化（凹凸病変）が見られない。一方で、粘膜の色調は正常の橙赤色よりも白っぽく（褪色調）、しかもまだらであり、粘膜の下を走る樹枝状の血管が透けて見える（血管透見の亢進）。
なぜ血管が透けて見えるのか
正常な胃体部粘膜は固有胃腺（胃底腺）が厚く密に並んでいるため、粘膜下層の血管は通常ほとんど見えない。慢性炎症によって固有胃腺が失われ粘膜が薄くなると、その下の血管が透見されるようになり、同時に粘膜の色も褪せてくる。つまり「褪色」と「血管透見」は粘膜の菲薄化、すなわち萎縮を示す所見である。
診断への考え方
限局した隆起や陥凹がなく、広い範囲にわたって褪色と血管透見がみられる像は萎縮性胃炎の典型である。萎縮は通常、幽門前庭部から始まり胃体部小彎を口側へ向かって進むため、胃体下部小彎は萎縮所見が現れやすい部位でもある。本画像では萎縮領域が小彎に沿って口側へ広く及んでおり、萎縮の範囲が広いタイプ（open型）と考えられる。 設問は、隆起・陥凹・粘膜下病変などの局在病変と、粘膜全体の性状変化とを見分けられるかを問うている。局在病変がなく粘膜の質的変化のみを示す像から、萎縮性胃炎を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 胃潰瘍
胃潰瘍は、組織欠損が粘膜筋板を越えて粘膜下層以深に及んだ状態である。内視鏡では、辺縁が比較的平滑な円形〜類円形の陥凹を認め、潰瘍底には白苔や凝血塊が付着し、周囲には浮腫による盛り上がりや発赤（紅暈）を伴う。治癒過程では周囲からひだが集まってくる（皺襞集中）。本画像には陥凹も白苔も認められないため該当しない。
- ×b. 進行胃癌
進行胃癌は、癌の浸潤が固有筋層以深に達したものである。肉眼型は1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）に分けられる。1〜3型では明らかな腫瘤や周堤を伴う潰瘍がみられ、4型（スキルス胃癌を含む）では胃壁が硬く肥厚し、ひだの腫大や送気による伸展不良、びらんを示す。本画像では腫瘤・潰瘍・ひだの肥厚のいずれもみられず、否定的である。
- ○c. 萎縮性胃炎
萎縮性胃炎は、慢性炎症によって固有胃腺が減少・消失し、粘膜が薄くなった状態である。内視鏡では粘膜の褪色（白っぽい色調）と、粘膜下の血管が網目状・樹枝状に透けて見える血管透見像が特徴となる。本画像は凹凸病変を伴わず、まだらな褪色と血管透見の亢進を示しており、萎縮性胃炎の典型像に一致する。原因の大部分はHelicobacter pylori（ピロリ菌）の持続感染であり、萎縮は幽門前庭部から胃体部小彎、さらに大彎側へと広がっていく。
- ×d. 胃ポリープ
胃ポリープは胃の内腔に向かって限局的に突出する粘膜上皮性の隆起である。代表的なものに過形成性ポリープ（発赤調でピロリ菌感染胃に多い）や胃底腺ポリープ（周囲と同色調で、ピロリ菌未感染の胃に多い）がある。形は山田分類でⅠ型（立ち上がりがなだらかで境界不明瞭）、Ⅱ型（立ち上がりは明瞭だがくびれがない）、Ⅲ型（くびれがある亜有茎性）、Ⅳ型（明らかな茎をもつ有茎性）に分けられる。本画像には限局性の隆起がないため該当しない。
- ×e. 胃粘膜下腫瘍
胃粘膜下腫瘍（SMT：submucosal tumor）は、粘膜より深い層（粘膜下層や固有筋層）にある病変によって粘膜が押し上げられてできる隆起の総称である。消化管間質腫瘍（GIST）、平滑筋腫、脂肪腫、迷入膵などが含まれる。内視鏡では、表面が周囲と同じ正常粘膜で覆われ、なだらかに立ち上がる半球状の隆起としてみえ、隆起へ向かってひだが橋のようにかかる像（bridging fold）を伴うことがある。本画像には隆起がなく否定的である。
萎縮性胃炎の病態
萎縮性胃炎の主因はHelicobacter pylori（H. pylori）の長期感染である。感染により慢性活動性胃炎が起こり、炎症細胞の浸潤が続くなかで固有胃腺が失われていく。進行すると、胃の上皮が腸の上皮に似た細胞に置き換わる腸上皮化生が生じる。萎縮と腸上皮化生は、分化型胃癌の発生母地として重要である。 このほか、胃体部の壁細胞に対する自己免疫によって胃体部優位に萎縮が起こる自己免疫性胃炎（A型胃炎）もある。これは悪性貧血（ビタミンB12欠乏）や高ガストリン血症を伴うことがあり、萎縮が前庭部優位に進むH. pylori胃炎（B型胃炎）とは萎縮の分布が逆になる点が特徴である。
内視鏡的萎縮境界の分類（木村・竹本分類）
萎縮粘膜と非萎縮粘膜の境界（腺境界）の位置で萎縮の広がりを分類する。 ・Closed type（C-1〜C-3）：境界が小彎側で噴門を越えないもの。 ・Open type（O-1〜O-3）：境界が噴門を越えて大彎側へ広がるもの。 数字が大きいほど萎縮は広範で、萎縮が広範であるほど胃癌のリスクが高い。
萎縮以外のH. pylori感染胃の内視鏡所見
萎縮（褪色・血管透見）のほかに、びまん性発赤、ひだの腫大、白濁粘液、鳥肌胃炎（前庭部の小顆粒状隆起で、若年女性に多く未分化型胃癌との関連が指摘される）、腸上皮化生などがある。一方、未感染胃では胃体下部小彎に集合細静脈が規則正しく点状に並ぶ像（RAC：regular arrangement of collecting venules）がみられることが特徴である。
胃ポリープと粘膜下腫瘍の区別
胃ポリープは粘膜そのものの隆起であるため表面の色調や模様が周囲と異なることが多い。粘膜下腫瘍は深部の病変に正常粘膜が持ち上げられた形であり、表面は周囲の粘膜と同じ性状を保つ。
POINT
・萎縮性胃炎の内視鏡所見は「粘膜の褪色」と「血管透見像」である（粘膜の菲薄化を反映）。 ・主因はH. pyloriの持続感染で、萎縮は幽門前庭部→胃体部小彎→大彎へと進展する。 ・萎縮範囲は木村・竹本分類でC型（closed）とO型（open）に分けられ、広範なほど胃癌リスクが高い。 ・潰瘍（陥凹＋白苔）、進行癌（腫瘤・周堤・ひだ肥厚）、ポリープ（上皮性隆起）、粘膜下腫瘍（正常粘膜に覆われたなだらかな隆起、bridging fold）との見分け方を押さえる。