鼻血の待合室で倒れた！―「血圧低下なのに脈が遅い」が示す迷走神経反射
第106回医師国家試験 F問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 63歳の女性。「鼻血を止める方法を教えてください」と救急外来に電話があった。 現病歴：本日19時から，自宅で特に誘因なく鼻出血が出現した。30分たっても止血しないため，救急外来に電話したという。 既往歴：約10年前に高血圧症と診断され，自宅近くの診療所で降圧薬を処方されている。
患者は20時30分頃来院した。助言に従い止血を試みたが，効果がみられなかったという。 生活歴：特記すべきことはない。 家族歴：父親が高血圧性脳出血のため76歳で死亡。 現症：意識は清明。脈拍88/分，整。血圧166/80 mmHg。左鼻孔からの出血を認め，しばしば口腔内に溜まった血液を吐き出している。他の身体所見に異常を認めない。 救急外来担当医が耳鼻咽喉科医師に対応を要請している間に，座って待機していた患者が床にうずくまった。呼びかけに対する反応は明確でなく，顔面は蒼白で冷汗を認める。脈拍56/分，整。血圧104/72 mmHg。呼吸数16/分。胸部聴診で呼吸音に異常を認めない。 対応として適切なのはどれか。
- a.気管挿管を行う。
- b.緊急輸血を行う。
- c.側臥位で安静とする。
- d.アドレナリンを静注する。
- e.カルシウム拮抗薬を舌下投与する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
顔面蒼白・冷汗とともに意識が低下し、血圧低下と同時に脈拍が遅くなっている場合は、血管迷走神経反射による失神をまず考えます。出血性ショックでは代償性の頻脈が先行しショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）が1.0以上となるのが一般的で、頭蓋内圧亢進による徐脈では血圧上昇を伴うCushing現象が典型であるため、いずれも本例の経過とは合いません。血管迷走神経性失神は臥位の安静で数分以内に回復することが多いものの、鼻出血が続く患者では誤嚥を防ぐため仰臥位ではなく側臥位で安静にするのが適切です。不要な気管挿管や輸血、アドレナリン静注、降圧薬の舌下投与は適応がなく、むしろ害になり得ます。急変時に所見の組み合わせから病態を見極め、患者の状況に合わせて対応を調整する姿勢は、救急外来に限らずあらゆる臨床現場の基本となります。
解答・解説
正解はcです
来院時の状態
鼻翼をつまむ圧迫止血を試みても止まらず来院した63歳女性。意識清明、脈拍88/分・整、血圧166/80 mmHgで、左鼻孔からの出血が続き、口腔内に溜まった血液をしばしば吐き出している。血液がのどに回っていることから、出血点が鼻腔のやや奥にある可能性や出血量がやや多い可能性がある。高血圧症の治療中であり、高齢・高血圧の患者では鼻腔後方からの出血が起こりやすい点にも注意が要る。
急変時の所見の整理
座って待っている間に床にうずくまり、呼びかけへの反応が不明確、顔面蒼白・冷汗を認めた。バイタルサインは脈拍56/分・整、血圧104/72 mmHg、呼吸数16/分で、呼吸音に異常はない。 ・来院時と比べ、脈拍は88→56/分と遅くなり、血圧も166→104 mmHgと下がっている。血圧低下と同時に脈が遅くなっている点が最も重要である。 ・呼吸数は正常範囲で呼吸音も正常であり、血液の誤嚥による気道閉塞や呼吸不全を示す所見はない。
鑑別の考え方
・出血性ショック：大量出血で循環血液量が減ると、代償として頻脈になるのが原則である。ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）は56÷104≒0.54で、1.0以上となるショックの目安には遠い。徐脈であることからも出血性ショックは考えにくい。 ・脳血管障害（父親は高血圧性脳出血で死亡）：頭蓋内圧亢進では徐脈とともに血圧上昇（Cushing現象）がみられるのが典型で、本例のように血圧が下がる経過とは合わない。 ・アナフィラキシー、心停止：誘因となる薬剤投与や皮膚症状はなく、脈も触れており当てはまらない。 ・血管迷走神経反射（血管迷走神経性失神）：出血への不安・恐怖、長時間の坐位、血液を見ることなどを誘因に迷走神経が過剰に働き、徐脈と末梢血管拡張による血圧低下から一過性に脳血流が減って意識が遠のく。顔面蒼白・冷汗を伴うのが特徴で、本例の所見とよく一致する。 以上から血管迷走神経反射による失神（前失神）が最も考えられる。この病態は横になって安静にすれば数分で自然に回復することが多い。ただし鼻出血が続いており、意識が低下した状態で仰向けにすると血液が咽頭に流れ込んで誤嚥する危険があるため、側臥位で安静にするのが適切な対応となる。
選択肢考察
- ×a. 気管挿管を行う。
気管挿管は、気道が確保できない、自発呼吸が不十分、誤嚥の危険が高く意識が深く低下しているなどの場合に行う。本例は呼吸数16/分と正常で呼吸音にも異常がなく、誤嚥や呼吸不全を示す所見はない。血管迷走神経反射による一過性の意識低下は安静で速やかに回復するのが通常であり、侵襲の大きい気管挿管の適応はない。
- ×b. 緊急輸血を行う。
鼻出血は見た目の派手さのわりに実際の出血量はそれほど多くないことが多い。出血性ショックであれば頻脈と血圧低下が同時にみられ、ショック指数は1.0以上となるが、本例は徐脈でショック指数も約0.54にすぎず、出血性ショックの所見ではない。また仮に循環血液量減少が疑われても、まず行うのは細胞外液（乳酸リンゲル液など）の輸液であり、いきなり輸血を選ぶ根拠はない。
- ○c. 側臥位で安静とする。
顔面蒼白・冷汗に徐脈と血圧低下を伴う意識の低下であり、血管迷走神経反射による失神が考えられる。この病態では横になって安静にすれば脳血流が回復し、数分以内に意識や脈拍・血圧が改善することが多い。通常の血管迷走神経性失神では仰臥位で下肢を挙上することもあるが、本例は鼻出血が続いており、意識が低下した状態で仰臥位にすると血液が咽頭に流れて誤嚥する危険がある。そのため血液が口から外へ流れ出る側臥位として安静を保つのが適切である。その間もバイタルサインと意識の回復を観察し、回復しない場合は他の原因の検索に進む。
- ×d. アドレナリンを静注する。
アドレナリンの静注は心停止に対する心肺蘇生で用いる薬剤である（アナフィラキシーの初期治療では筋注が基本）。本例は脈拍が触れ、血圧も保たれており、アナフィラキシーを示す皮膚症状や誘因もないため適応がない。むしろ不要なアドレナリン投与は頻脈性不整脈や著明な血圧上昇を招き、鼻出血を悪化させるおそれもある。
- ×e. カルシウム拮抗薬を舌下投与する。
現在の血圧は104/72 mmHgと低下しており、降圧の必要はない。迷走神経反射で徐脈と血圧低下が生じているところにカルシウム拮抗薬を投与すれば、血管拡張によってさらに血圧が下がり、脳血流が一層減少して病状を悪化させる。なお、ニフェジピンなどの舌下投与は急激で予測できない過度の降圧を起こし脳・心筋虚血を招くため、高血圧緊急症に対しても現在は推奨されていない。
血管迷走神経反射（血管迷走神経性失神）
・失神の原因として最も頻度が高い反射性（神経調節性）失神の代表である。 ・誘因：強い痛み、恐怖・不安などの精神的ストレス、採血・注射、出血や手術場面を見ること、長時間の立位・坐位、高温環境、疲労、脱水など。 ・機序：誘因によりまず交感神経が緊張し、心臓が強く収縮することで左室の機械受容器が刺激され、反射的に迷走神経が過剰に働く。その結果、徐脈（心抑制）と交感神経活動の低下による末梢血管拡張（血管抑制）が起こり、血圧が下がって脳血流が一時的に減少する。 ・前駆症状：気分不快、悪心、あくび、耳鳴、目の前が暗くなる感覚、冷汗、顔面蒼白など。 ・経過：横になると数分以内に回復し、神経学的異常を残さない。 ・対応：臥位での安静、必要に応じて下肢挙上、衣服を緩める。回復しない場合や神経学的異常がある場合は、不整脈・脳血管障害・出血など他の原因を検索する。
ショックの評価
・ショック指数（shock index）＝脈拍数÷収縮期血圧。正常は約0.5〜0.7で、1.0以上はショックを示唆し、値が大きいほど出血量が多いと推定される。 ・出血性ショックでは代償性の頻脈が先行するのが一般的で、徐脈を伴う血圧低下は迷走神経反射などを考える手がかりとなる。
症候性鼻出血
顔面・鼻腔外傷、鼻副鼻腔腫瘍、高血圧・動脈硬化、Osler病（遺伝性出血性毛細血管拡張症）、血液凝固異常、抗血栓薬内服、小児の鼻腔異物、思春期男子の若年性鼻咽腔血管線維腫など、背景に原因をもつ鼻出血をいう。出血部位が鼻腔後方で重症化しやすく、圧迫で止まらない場合は耳鼻咽喉科での止血処置（焼灼、タンポン挿入など）が必要となる。
POINT
・顔面蒼白、冷汗、徐脈を伴う血圧低下と意識低下は血管迷走神経反射を考える。 ・出血性ショックでは頻脈が先行し、ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）が1.0以上となる。 ・血管迷走神経性失神は臥位での安静で数分以内に回復する。 ・鼻出血が続く患者では誤嚥を防ぐため側臥位で安静にする。 ・降圧薬の舌下投与や不要なアドレナリン投与は病状を悪化させる。