「ケンタッキー」の3拍目―低く響くⅢ音の正体と聴き分けのコツ

Ⅲ音（third heart sound：S3）の性質を問う問題である。Ⅲ音の特徴は「いつ（時相）」「どこで（聴取部位）」「どんな音か（音調）」「どうすれば聴きやすいか（体位・聴診器）」「病的意義があるのはどんなときか」の5点で整理すると解きやすい。 心周期のなかで、Ⅱ音（大動脈弁・肺動脈弁の閉鎖音）の後、房室弁（僧帽弁・三尖弁）が開くと、心房にたまっていた血液が圧較差によって心室へ一気に流れ込む。この時期を急速流入期（急速充満期）という。Ⅲ音は、この急速流入の血流が心室壁に受け止められ、流入が急に減速する際に心室壁や弁装置が振動して生じる音と考えられている。したがってⅢ音はⅡ音の約0.12〜0.16秒後、拡張早期に聴かれる。 周波数が低く（低調）、振幅も小さい音であるため、低音をよく拾う聴診器のベル型を胸壁に軽く当てて聴く。左室由来のⅢ音は心尖部で最もよく聴こえ、患者を左側臥位にすると心尖部が胸壁に近づいて聴きやすくなる。 Ⅲ音は小児や若年者では健常でも聴かれる（生理的Ⅲ音）が、中高年で聴かれる場合は、心室への流入血液量の増加（容量負荷）や心室機能低下・心室充満圧上昇を示す病的所見と考える。以上から、正しいのは「低調な音である」である。

心音と過剰心音の整理

・Ⅰ音：房室弁（僧帽弁・三尖弁）の閉鎖音。収縮期の始まり。心尖部で大きい。 ・Ⅱ音：半月弁（大動脈弁・肺動脈弁）の閉鎖音。拡張期の始まり。心基部で大きい。吸気時に肺動脈成分が遅れて生理的に分裂する。 ・Ⅲ音：拡張早期、急速流入期に心室壁が振動して生じる低調音。心尖部・左側臥位・ベル型で聴取しやすい。 ・Ⅳ音：拡張後期（Ⅰ音の直前）、心房収縮により血液が硬くなった心室へ押し込まれるときに生じる低調音。心房音とも呼ばれる。健常者では通常聴取されず、聴取されれば左室肥大（高血圧、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症）や急性心筋梗塞など心室のコンプライアンス（伸展性）低下を示唆する。心房細動では心房収縮がないため生じない。

病的Ⅲ音をきたす主な病態

・心室収縮能低下・充満圧上昇：うっ血性心不全、拡張型心筋症 ・容量負荷（心室への流入血液量の増加）：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症、動脈管開存症 ・高心拍出状態：甲状腺機能亢進症、貧血、妊娠など

ギャロップリズム（奔馬調律）

頻脈時にⅢ音やⅣ音が加わると、馬が駆けるような3拍子のリズムに聴こえる。Ⅲ音によるものを拡張早期ギャロップ（心室性ギャロップ）、Ⅳ音によるものを前収縮期ギャロップ（心房性ギャロップ）、頻脈でⅢ音とⅣ音が重なったものを重合奔馬調律という。成人のⅢ音ギャロップは心不全の重要な身体所見である。

聴診器の使い分け

・ベル型（軽く当てる）：低調音（Ⅲ音、Ⅳ音、僧帽弁狭窄症の拡張期ランブル） ・膜型（しっかり当てる）：高調音（Ⅰ音、Ⅱ音、大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音、多くの収縮期雑音、心膜摩擦音）