甘草が招く「にせもの」のアルドステロン過剰―高血圧と低カリウム血症のからくり

甘草（カンゾウ）を含む漢方薬の服用中に高血圧が出現したという設定から、偽性アルドステロン症を想起することが本問の出発点である。 甘草の主成分であるグリチルリチン（体内で代謝されグリチルレチン酸となる）は、腎の集合管などに存在する 11β-水酸化ステロイド脱水素酵素 2 型（11β-HSD2）を阻害する。この酵素は本来、コルチゾールを鉱質コルチコイド受容体に結合しにくいコルチゾンへ変換し、アルドステロンよりはるかに血中濃度の高いコルチゾールが鉱質コルチコイド受容体を刺激しないように守っている。酵素が阻害されると、コルチゾールが鉱質コルチコイド受容体を持続的に刺激し、アルドステロンが過剰であるのと同じ状態になる。 その結果、集合管では上皮型 Na チャネル（ENaC）を介した Na 再吸収が増え、体液量が増加して高血圧となる。同時に、Na の再吸収に伴って管腔側の電位が負に傾き、K+ と H+ の尿中排泄が促進されるため、低カリウム血症と代謝性アルカローシスを来す。一方、体液量増加によるフィードバックで血漿レニン活性と血中アルドステロン濃度はいずれも低下する。これが原発性アルドステロン症（アルドステロン高値・レニン低値）との鑑別点であり、「アルドステロンは高くないのにアルドステロン過剰と同じ症状を呈する」ことから偽性アルドステロン症と呼ばれる。 したがって、本問で低下していると考えられる血清電解質は K である。

偽性アルドステロン症の特徴

・原因: 甘草（グリチルリチン）を含む漢方薬（芍薬甘草湯、小柴胡湯、抑肝散など多数）、グリチルリチン製剤、甘草を含む食品など。高齢者や複数の甘草含有製剤の併用、利尿薬併用でリスクが高まる。芍薬甘草湯は1日量あたりの甘草含有量が多く、特に注意が必要である ・機序: 11β-HSD2 の阻害 → コルチゾールが鉱質コルチコイド受容体を刺激 ・所見: 高血圧、浮腫、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、低カリウム性ミオパチー（脱力、CK 上昇） ・内分泌検査: 血漿レニン活性 低値、血中アルドステロン 低値 ・治療: 原因薬の中止、K の補充。鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトンなど）が有効

高血圧＋低カリウム血症を呈する病態の鑑別（レニン・アルドステロンによる整理）

・レニン高値・アルドステロン高値: 腎血管性高血圧、レニン産生腫瘍、悪性高血圧 ・レニン低値・アルドステロン高値: 原発性アルドステロン症 ・レニン低値・アルドステロン低値: 偽性アルドステロン症（甘草）、Cushing 症候群、Liddle 症候群（ENaC の機能獲得型変異）、先天性副腎過形成の一部（11β-水酸化酵素欠損症、17α-水酸化酵素欠損症）、見かけの鉱質コルチコイド過剰症候群（11β-HSD2 の先天的欠損） ※高血圧を伴わない低カリウム血症・代謝性アルカローシスでは Bartter 症候群、Gitelman 症候群、利尿薬使用などを考える。