夜間多尿の裏にカリウム不足―副腎腫瘤と高血圧が指し示す原発性アルドステロン症
第110回医師国家試験 D問題 第26問
国試問題にチャレンジ
48歳の男性。多尿と血圧上昇とを主訴に来院した。最近，夜間に尿が多く出るようになり，その都度，水をたくさん飲んでいる。家庭血圧も上昇してきたため受診した。2年前に人間ドックで副腎腫瘤を指摘されたがそのままにしていた。家族歴に特記すべきことはない。身長170 cm，体重65 kg。脈拍68/分，整。血圧172/90 mmHg。尿所見：比重1.002，蛋白（－），糖（±）。血液所見：赤血球460万，Hb 13.7 g/dL，Ht 42％，白血球5,400，血小板26万。血液生化学所見：クレアチニン0.8 mg/dL，血糖145 mg/dL，HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2），Na 143 mEq/L，K 3.1 mEq/L，Cl 101 mEq/L。腹部造影CTを別に示す。 次に行うべき検査はどれか。
- a.血漿バソプレシン定量
- b.75 g経口ブドウ糖負荷試験
- c.血漿ACTH・コルチゾール定量
- d.血漿レニン活性・アルドステロン定量
- e.尿中メタネフリン・ノルメタネフリン定量
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高血圧・低カリウム血症・副腎腫瘤がそろえば、二次性高血圧で最も多い原発性アルドステロン症をまず疑い、血漿レニン活性とアルドステロン濃度を同時に測定します（アルドステロン高値・レニン低値）。低カリウム血症が続くと集合管でバソプレシンが効きにくくなり、腎性尿崩症に似た多尿・夜間尿・低張尿を起こすため、多尿は尿崩症や糖尿病ではなく低カリウムの結果と解釈できます。副腎腫瘤の鑑別では、Cushing症候群にはACTH・コルチゾール、褐色細胞腫にはメタネフリン分画を用いますが、臨床像が最も強く示す疾患の検査を優先します。スクリーニング陽性後は確認検査、CTと副腎静脈サンプリングによる局在診断を経て、片側性なら手術、両側性ならミネラルコルチコイド受容体拮抗薬で治療します。一見ばらばらな症状を一つの病態で説明する考え方は、内分泌疾患の診断で特に重要です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
48歳男性。夜間の多尿とそれに伴う多飲、家庭血圧の上昇で受診した。2年前に副腎腫瘤を指摘されたまま放置している。 ・血圧172/90 mmHg：II度高血圧である。 ・K 3.1 mEq/L：低カリウム血症。Naは143 mEq/Lと基準上限寄りである。 ・尿比重1.002：きわめて薄い尿（低張尿）で、腎臓の尿濃縮力が低下していることを示す。 ・尿蛋白（－）、クレアチニン0.8 mg/dL：腎機能障害はない。 ・血糖145 mg/dL、HbA1c 6.2％、尿糖（±）：軽い耐糖能異常はあるが、尿糖がわずかであり、高血糖による浸透圧利尿で多尿になっているとは考えにくい。 ・体格（BMI≒22.5）に肥満はなく、Cushing症候群を思わせる身体所見の記載もない。 ・腹部造影CT：副腎に腫瘤がみられる。造影の程度は肝臓と同程度で、強く濃染する像ではない。
多尿の原因の考え方
口渇・多飲・多尿の原因には、高血糖（浸透圧利尿）、低カリウム血症、高カルシウム血症、腎障害、尿崩症（中枢性・腎性）、心因性多飲などがある。本例では高血糖と腎障害は否定的である。心因性多飲では夜間は飲水が減るため夜間尿は目立ちにくく、水の過剰摂取で血清Naはむしろ低めになりやすいので、夜間尿が目立ちNaが高めの本例には合わない。低カリウム血症が続くと、集合管でバソプレシン（抗利尿ホルモン）が効きにくくなり尿が濃縮できなくなる（低カリウム血性腎症による腎性尿崩症様の状態）。本例の低張尿・多尿はこの機序で説明できる。
診断と設問の考え方
高血圧＋低カリウム血症＋副腎腫瘤の組合せから、最も疑われるのはアルドステロン産生腺腫による原発性アルドステロン症である。アルドステロンは腎臓の集合管でNaの再吸収とKの排泄を促すため、高血圧と低カリウム血症を起こし、血清Naは基準上限寄りになりやすい。 次に行うべき検査は、原発性アルドステロン症のスクリーニングである血漿レニン活性（PRA）と血漿アルドステロン濃度（PAC）の同時測定である。アルドステロンが過剰に分泌されると体液量の増加によってレニン分泌が抑制されるため、「アルドステロン高値・レニン低値」がこの疾患の特徴となる。
選択肢考察
- ×a. 血漿バソプレシン定量
血漿バソプレシン（ADH）は、中枢性尿崩症（低値）、腎性尿崩症（高値）、ADH不適合分泌症候群（SIADH）などの診断で測定する。本例の多尿は低カリウム血症によって腎臓の濃縮力が落ちたためと考えられ、バソプレシンは分泌されているか、むしろ高めであると予想される。測定しても多尿の根本原因である高血圧・低カリウム血症の原因はわからないので、優先すべき検査ではない。
- ×b. 75 g経口ブドウ糖負荷試験
75 g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）は糖尿病・境界型の診断に用いる。本例は随時血糖145 mg/dL、HbA1c 6.2％で糖尿病の基準（HbA1c 6.5％以上、随時血糖200 mg/dL以上など）を満たしておらず、耐糖能異常の評価のためにいずれ行ってもよい検査ではある。しかし、本例の多尿は高血糖によるものではなく、まず高血圧・低カリウム血症・副腎腫瘤の原因を明らかにすることが優先される。なお、アルドステロン過剰による低カリウム血症はインスリン分泌を低下させ、耐糖能異常の一因となりうる。
- ×c. 血漿ACTH・コルチゾール定量
血漿ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）とコルチゾールの測定は、Cushing症候群の診断に用いる。コルチゾール過剰も高血圧・低カリウム血症・耐糖能異常を起こすが、本例には満月様顔貌や中心性肥満などCushing徴候の記載がなく、肥満もない。高血圧と低カリウム血症を伴う副腎腫瘤では、まず頻度の高い原発性アルドステロン症を調べるべきである。ただし副腎偶発腫瘍では、症状がなくてもコルチゾールの自律的分泌（サブクリニカルCushing症候群）の評価が必要であり、その際は1 mgデキサメタゾン抑制試験などを行う。
- ○d. 血漿レニン活性・アルドステロン定量
高血圧・低カリウム血症・副腎腫瘤から原発性アルドステロン症が最も疑われるので、そのスクリーニング検査として、血漿レニン活性と血漿アルドステロン濃度を同時に測定する。アルドステロン高値でレニン活性が抑制されていれば（アルドステロン/レニン比〈ARR〉が高値）、原発性アルドステロン症を疑い、カプトプリル負荷試験・生理食塩水負荷試験などの確認検査に進む。降圧薬（特に利尿薬やミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）はレニン・アルドステロンの値に影響するので、測定時には内服薬に注意する。
- ×e. 尿中メタネフリン・ノルメタネフリン定量
尿中メタネフリン・ノルメタネフリン（カテコールアミンの代謝産物）の測定は、褐色細胞腫の診断に用いる。褐色細胞腫も副腎腫瘤と高血圧を起こすが、頭痛・動悸・発汗などの発作症状が典型的で、低カリウム血症は特徴的ではない。また造影CTで褐色細胞腫は血流に富むため強く濃染することが多いが、本例の腫瘤の造影効果は肝臓と同程度にとどまる。副腎偶発腫瘍の評価としてはいずれ行うべき検査ではあるが、本例で最も疑われる原発性アルドステロン症の検査を優先する。
原発性アルドステロン症（PA）の概要
・副腎皮質からアルドステロンが自律的に過剰分泌される疾患で、高血圧患者の5〜10％程度を占めるとされ、二次性高血圧の中で最も頻度が高い。 ・主な病型は、片側のアルドステロン産生腺腫（APA）と、両側の副腎過形成（特発性アルドステロン症、IHA）である。 ・症状・所見：高血圧、低カリウム血症（筋力低下、周期性四肢麻痺、多尿・夜間尿、テタニー）、代謝性アルカローシス。低カリウム血症を伴わない例も多いので、血清Kが正常でもPAは否定できない。 ・本態性高血圧に比べ、脳卒中・心房細動・腎障害などの臓器障害が起こりやすい。
診断の流れ
1）スクリーニング：PRAとPACを同時測定し、ARR（PAC/PRA）が200以上（PACをpg/mLで表した場合）であれば陽性とすることが多い。 2）確認検査：カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験などで、アルドステロン分泌が抑制されないこと（自律性）を確認する。 3）局在診断：CTで副腎腫瘤を探すが、CTで見えない小さな腺腫や、腫瘤があっても非機能性の偶発腫瘍である場合もあるため、手術を考える例では副腎静脈サンプリング（AVS）で左右どちらからアルドステロンが過剰に出ているかを確かめる。
治療
・片側性（APAなど）：腹腔鏡下副腎摘出術。 ・両側性（IHAなど）や手術を希望しない例：ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノン、エサキセレノン）による薬物療法。
副腎偶発腫瘍の評価
画像検査で偶然見つかった副腎腫瘤では、ホルモン産生の有無（コルチゾール：1 mgデキサメタゾン抑制試験、カテコールアミン：血中・尿中メタネフリン分画、高血圧があればアルドステロン：PRA・PAC）と、悪性の可能性（腫瘍径、CT値、造影剤のwashoutなど）を評価する。本例のように臨床像が特定の疾患を強く示す場合は、その検査を最優先する。
低カリウム血症と多尿
低カリウム血症が続くと、集合管のアクアポリン2の発現が低下してバソプレシンへの反応が悪くなり、腎性尿崩症に似た多尿・低張尿を生じる。高カルシウム血症でも同様に尿濃縮力が低下する。
造影剤と褐色細胞腫
わが国では、褐色細胞腫が疑われる患者へのヨード造影剤の使用は、かつて添付文書上「原則禁忌」とされ、血圧上昇発作の誘発が懸念されていた。現在は使用時に注意を要する扱いとなっているが、褐色細胞腫を疑う場合は造影剤投与時の血圧変動に注意が必要である。
POINT
・高血圧＋低カリウム血症＋副腎腫瘤→原発性アルドステロン症をまず疑う。 ・スクリーニング検査は血漿レニン活性と血漿アルドステロン濃度の同時測定（アルドステロン高値・レニン低値、ARR高値）。 ・その後、確認検査（カプトプリル負荷試験・生理食塩水負荷試験など）→局在診断（CT・副腎静脈サンプリング）へ進む。 ・低カリウム血症は尿濃縮力を低下させ、多尿・夜間尿・低張尿の原因となる。 ・副腎腫瘤の鑑別：Cushing症候群→ACTH・コルチゾール、褐色細胞腫→メタネフリン分画。