産後8時間のけいれん―子癇を止める「元素」はマグネシウム

所見の整理

・38歳の初妊婦で、妊娠36週。高年初産は妊娠高血圧症候群の危険因子である。 ・妊娠34週までは異常なく、その後に頭痛が出現し増悪してきた。 ・血圧160/110 mmHg：収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上を満たし、重症域の高血圧である。 ・尿蛋白2＋：蛋白尿を伴う。 ・全身の浮腫（浮腫は現在の診断基準には含まれないが、しばしば合併する）。 ・胎児機能不全のため緊急帝王切開となり、術後8時間で強直性間代性けいれんをきたした。

診断へのプロセス

妊娠20週以降に高血圧と蛋白尿が出現しており、妊娠高血圧腎症（preeclampsia）に当たる。血圧が重症域であり、頭痛という中枢神経症状も伴っているため、子癇の前兆がある状態と考えられる。 この背景のもとで、分娩後（産褥期）に強直性間代性けいれんが起こったことから、産褥子癇が最も考えられる。子癇は妊娠中・分娩中だけでなく、分娩後にも起こりうる（産褥子癇の多くは分娩後48時間以内に起こる）ため、娩出後も警戒が必要である。 ただし、妊産婦のけいれんでは、脳出血・脳梗塞・脳静脈洞血栓症などの脳血管障害、てんかん、低血糖、電解質異常なども鑑別に挙がる。けいれんを止めて全身状態を安定させたのち、頭部CT・MRIなどで評価する。子癇ではMRIで後頭葉優位の血管性浮腫（可逆性後頭葉白質脳症：PRES）を認めることが多い。

設問の考え方

子癇の発作の治療と再発予防の第一選択薬は硫酸マグネシウム（MgSO4）である。選択肢は元素のみで構成されており、硫酸マグネシウムの薬理作用の本体であるマグネシウム（Mg）を選ぶ。硫酸塩の部分（硫黄S、酸素O）は選択肢になく、また作用の本体でもない。

妊娠高血圧症候群（HDP）の病型

・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害、腎機能障害、神経障害（子癇、頭痛・視覚障害など）、血液凝固障害、子宮胎盤機能不全（胎児発育不全など）を伴う場合は妊娠高血圧腎症に含める。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、上記の臓器障害を伴わないもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または妊娠20週までに存在した高血圧・腎疾患に、妊娠高血圧腎症が加わったもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または妊娠20週までに高血圧がある場合。 ・高血圧の基準は140/90 mmHg以上。160/110 mmHg以上（収縮期・拡張期のいずれか）は重症とする。 ・浮腫は現在の定義には含まれない。 ・危険因子：初産、高年妊娠、肥満、多胎、高血圧・腎疾患・糖尿病などの既往、前回妊娠での発症など。

子癇

・妊娠20週以降に初めてけいれん発作を起こし、てんかんや二次性けいれんが否定されるもの。発症時期により妊娠子癇、分娩子癇、産褥子癇に分けられる。 ・前兆：頭痛、眼華閃発（目の前がちかちかする）などの視覚症状、上腹部痛、急激な血圧上昇。 ・頭部MRIでは後頭葉を中心とする可逆性の血管性浮腫（PRES）を認めることが多い。

子癇発作時の対応

1. 気道確保、酸素投与、誤嚥・外傷の防止。 2. 硫酸マグネシウムの静注（負荷投与後に持続投与）でけいれんを止め、再発を防ぐ。発作が続く場合はジアゼパムなどを併用することがある。 3. 重症高血圧に対する降圧（ニカルジピン、ヒドララジンなど）。脳出血の予防が目的である。 4. 妊娠中であれば、母体の状態を安定させたうえで妊娠を終了（分娩）させる。

硫酸マグネシウムの副作用と中毒

・顔面紅潮、熱感、悪心、筋力低下など。 ・血中濃度の上昇に伴い、膝蓋腱反射の消失 → 呼吸抑制 → 心伝導障害・心停止の順に進む。 ・膝蓋腱反射、呼吸数、尿量を定期的に確認し、異常があれば投与を中止してグルコン酸カルシウムを静注する。 ・硫酸マグネシウムは子宮収縮抑制薬（切迫早産の治療）としても用いられる。