生まれてすぐは黄色くない？―生理的黄疸の主役はグルクロン酸抱合の未熟性

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  出生直後から存在する。

   生理的黄疸は出生直後にはみられず、生後2〜3日頃に目で見てわかるようになり、正期産児では生後4〜5日頃にピークを迎える（早産児ではピークがやや遅く、程度も強くなりやすい）。胎児期には間接ビリルビンが胎盤を通って母体側で処理されるため、出生時点ではまだビリルビンは高くない。出生後に胎盤という処理ルートがなくなり、新生児自身の未熟な肝臓で処理しなければならなくなって、はじめてビリルビンが上昇してくる。逆に生後24時間以内に出現する黄疸（早発黄疸）は、血液型不適合による溶血性疾患などの病的黄疸を強く疑う所見である。

2. ×b.  人工乳は黄疸を増悪させる。

   黄疸を強めたり長引かせたりしやすいのは、人工乳ではなく母乳である。母乳性黄疸と呼ばれ、母乳栄養児では生理的黄疸が生後2週以降、ときに1〜2か月まで続くことがある。機序としては、古くは母乳中のプレグナンジオール（ステロイド代謝産物）がグルクロン酸抱合を阻害するという説が有名であったが、現在では母乳中のβ-グルクロニダーゼによる腸肝循環の増加、母乳中の脂肪酸などによる抱合の抑制、さらにUGT1A1遺伝子の多型（日本人を含む東アジア人に多い）など、複数の要因が関わると考えられている。また生後早期に哺乳量が不足すると、腸の動きが少なく排便が遅れて腸肝循環が増えるため、黄疸が強くなる。母乳性黄疸の多くは良性で、他の原因を除外できれば母乳を続けてよい。

3. ×c.  直接型ビリルビン優位である。

   生理的黄疸は、肝臓でのグルクロン酸抱合が追いつかないことによる黄疸であり、抱合を受ける前の間接型（非抱合型）ビリルビンが優位となる。直接型（抱合型）ビリルビンが上昇している場合は、抱合後の排泄経路の障害を意味し、胆道閉鎖症、新生児肝炎、先天性代謝異常、感染症などの病的状態を疑う。とくに胆道閉鎖症は早期の手術（葛西手術）が予後を左右するため、直接ビリルビン高値や灰白色便は見逃してはならない所見である。

4. ×d.  生後8日以上存在するのは異常である。

   生理的黄疸は通常1〜2週間で消えていくため、生後8日の時点で黄疸が残っていても異常とはいえない。臨床的には、正期産児で生後2週間を超えて続く黄疸を遷延性黄疸と呼び、原因検索の目安とする。遷延性黄疸で最も多いのは母乳性黄疸であるが、先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）、胆道閉鎖症などの直接ビリルビン上昇をきたす疾患、溶血性疾患などを見逃さないよう、直接ビリルビン、便の色、甲状腺機能などを確認する。

5. ○e.  グルクロン酸抱合酵素の未熟性が原因である。

   新生児の肝臓は、間接ビリルビンを直接ビリルビンに変えるUDP-グルクロン酸転移酵素（UGT1A1）の活性が出生時に低い。胎児期には間接ビリルビンをそのまま胎盤経由で母体に渡して処理してもらうため、胎児自身の抱合能は低い状態に保たれている（抱合された水溶性の直接ビリルビンは胎盤を通過しにくい）。出生後、この酵素活性は数日から1〜2週間かけて成熟していくが、それまでの間は、多い赤血球の破壊によるビリルビン産生の増加や腸肝循環の亢進と相まって、処理が追いつかず間接ビリルビンが血中にたまる。これが生理的黄疸の主な原因である。