大きく薄い心臓と不規則な脈―拡張型心筋症に「守る薬」と「防ぐ薬」を選ぶ
第106回医師国家試験 D問題 第59問
国試問題にチャレンジ
40歳の男性。労作時の呼吸困難と動悸とを主訴に来院した。2か月前から急いで歩いたときに呼吸困難と動悸とを自覚するようになり，次第に増悪してきたため受診した。3年前から糖尿病のために食事療法と運動療法とを行っている。弟が35歳で突然死したという。意識は清明。身長168 cm，体重52 kg。脈拍72/分，不整。血圧102/76 mmHg。呼吸数20/分。心尖拍動を鎖骨中線から2 cm外側に触知する。Ⅲ音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。心エコー図（A）（B）（C）を別に示す。 治療薬として適切なのはどれか。3つ選べ。
- a.α遮断薬
- b.β遮断薬
- c.抗コリン薬
- d.ワルファリン
- e.アンジオテンシン変換酵素阻害薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
心尖拍動の外側偏位とⅢ音、心エコーでの左室拡大・壁の菲薄化・びまん性壁運動低下は拡張型心筋症によるHFrEFを示し、虚血性心筋症などの二次性原因の除外が必要です。治療の柱は、心筋リモデリングを抑えて予後を改善するACE阻害薬（またはARB）とβ遮断薬、そして心房細動による血栓塞栓症を防ぐ抗凝固薬で、本例はCHADS2スコア2点（心不全＋糖尿病）のためワルファリンなどによる抗凝固療法の適応です。β遮断薬は少量から漸増し、心房細動のレートコントロールも兼ねます。一方、α遮断薬は心不全の予後を改善せず、抗コリン薬は心拍数を上げて心不全を悪化させるため不適切です。現在はARNI・MRA・SGLT2阻害薬を含む4系統の併用や、ICD・CRTによる突然死予防まで含めて理解しておくことが、心不全診療の土台になります。
解答・解説
正解はb, d, eです
所見の整理
・40歳男性。2か月前から、急ぎ足で歩いたときの呼吸困難と動悸が出現し、徐々に悪化している。通常の身体活動で症状が出る段階であり、NYHA（New York Heart Association）心機能分類ではⅡ度程度に当たる。 ・3年前から糖尿病があり、食事療法と運動療法を行っている。 ・弟が35歳で突然死している。遺伝性の心疾患（心筋症や遺伝性不整脈など）を考えるきっかけになる家族歴である。 ・脈拍72/分で不整、血圧102/76 mmHgとやや低めで、脈圧（収縮期血圧−拡張期血圧）は26 mmHgと小さい。脈圧が小さいのは、1回拍出量が減っていることを示唆する。 ・心尖拍動が鎖骨中線より2 cm外側にずれている。これは左室が拡大していることを示す。 ・Ⅲ音を聴取する。Ⅲ音は拡張早期に、充満圧の高い拡大した心室へ血液が急に流れ込むことで生じる低調な音で、成人では左室機能低下・容量負荷による心不全を示唆する。 ・心電図では心房細動（AF）を認める。 ・心エコー図では、左室内腔が拡大し、左室壁は薄く、壁運動がびまん性に低下している（左室駆出率の低下）。
診断へのプロセス
左室の拡大とびまん性の収縮能低下を示す疾患として、第一に拡張型心筋症（DCM：dilated cardiomyopathy）が挙がる。DCMの診断には、同様の心機能障害をきたしうる二次性の原因を除外する必要がある。本例は40歳で糖尿病をもつため、虚血性心筋症（冠動脈疾患による心筋障害）は鑑別として重要であり、冠動脈造影などでの確認が必要となる。そのほか心筋炎後の状態、アルコール性心筋症、頻脈誘発性心筋症なども鑑別に入る。 弟の若年突然死という家族歴は、DCMの一部（およそ2〜3割程度）が家族性であることと合致する。DCMは心不全の進行だけでなく、心室頻拍・心室細動による突然死の原因にもなる。 以上から、本例は拡張型心筋症を背景とした、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF：heart failure with reduced ejection fraction）に心房細動を合併した状態と考えられる。
設問の考え方
治療の柱は次の2つである。 1. HFrEFに対する予後改善薬：心臓のリモデリング（心筋の肥大・線維化・内腔拡大が進む構造変化）を抑え、生命予後を改善する薬を用いる。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）の抑制薬と、交感神経系を抑えるβ遮断薬が基本である。 2. 心房細動に対する血栓塞栓症の予防：CHADS2スコアで評価すると、心不全（C）1点＋糖尿病（D）1点＝2点であり、抗凝固療法の適応となる。 この観点から、心臓を保護する薬と抗凝固薬を選び、心不全を悪化させる薬や効果の乏しい薬を除外する。
選択肢考察
- ×a. α遮断薬
α1遮断薬は細動脈・静脈を拡張させて血圧を下げる薬で、主に高血圧や前立腺肥大症による排尿障害に用いられる。心不全の予後を改善するという臨床試験の成績はなく、慢性心不全の治療薬としては推奨されていない。本例はもともと血圧が102/76 mmHgと低めであり、血管拡張による後負荷軽減を狙っても低血圧や起立性低血圧を招くおそれがある。またα遮断薬はレニン・アンジオテンシン系や交感神経系を反射的に活性化させることもあり、心不全には不利である。したがって適切でない。
- ○b. β遮断薬
HFrEFでは交感神経系が持続的に活性化し、心拍数増加や心筋への直接的な毒性、不整脈を介して病態を悪化させる。β遮断薬（カルベジロール、ビソプロロールなど）はこれを抑え、心筋リモデリングを抑制して左室機能を改善させ、心不全入院と死亡（突然死を含む）を減らすことが大規模臨床試験で示されている。原因疾患を問わず、症状のあるHFrEFでは標準治療として強く推奨される。さらに本例のように心房細動を合併している場合には、心拍数を調節するレートコントロールの役割も兼ねる。ただし陰性変力作用があるため、少量から開始し、心不全の悪化がないことを確認しながら段階的に増量するのが原則である。
- ×c. 抗コリン薬
抗コリン薬は副交感神経（迷走神経）の作用を遮断するため、相対的に交感神経優位となり心拍数が上昇する。心房細動では房室結節を通過する興奮が増えて心室レートが速くなり、心筋の酸素消費量が増し、拡張期の充満時間も短くなるため、心不全を悪化させる。徐脈性不整脈に対してアトロピンを使う場面はあるが、本例の治療には逆効果であり適切でない。β遮断薬と逆方向に働く薬と考えるとわかりやすい。
- ○d. ワルファリン
心房細動では心房が有効に収縮しないため、左心耳などで血液がうっ滞して血栓ができ、脳塞栓症などの原因となる。非弁膜症性心房細動の塞栓症リスクはCHADS2スコア（心不全C、高血圧H、75歳以上A、糖尿病D：各1点、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往S：2点）で評価する。本例は心不全1点と糖尿病1点で計2点となり、抗凝固療法が推奨される。加えて、左室が拡大し壁運動が低下したDCMでは左室内にも血栓ができやすい。したがって抗凝固薬であるワルファリンは適切である。なお現在の非弁膜症性心房細動では、頭蓋内出血が少なく管理しやすい直接経口抗凝固薬（DOAC）が第一選択とされることが多いが、ワルファリンも有効な抗凝固薬であり、選択肢の中では本例に必要な薬に当たる。ワルファリンを用いる場合は、PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）を指標に用量を調節する。
- ○e. アンジオテンシン変換酵素阻害薬
心不全ではレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が活性化し、アンジオテンシンⅡによる血管収縮、ナトリウム・水の貯留、心筋の肥大・線維化が進んで悪循環を形成する。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬はアンジオテンシンⅡの生成を抑えることでこの系を遮断し、前負荷・後負荷を軽減するとともに心筋リモデリングを抑制して、HFrEF患者の症状・入院・死亡を減らす。禁忌（妊娠、血管浮腫の既往など）がなければ、無症状の段階も含めてHFrEFの全例に投与が推奨される基本薬である。空咳などで使えない場合はアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）を代わりに用いる。低血圧・腎機能悪化・高カリウム血症に注意しながら少量から導入する。
拡張型心筋症（DCM）の概要
・左室（ときに両心室）の内腔拡大と、びまん性の収縮能低下を特徴とする心筋疾患である。虚血、弁膜症、高血圧など明らかな原因による心筋障害を除外して診断する。 ・一部は家族性で、サルコメア蛋白や細胞骨格蛋白（タイチンなど）、ラミンA/Cなどの遺伝子変異が知られる。ラミンA/C変異では伝導障害や致死性不整脈を伴いやすい。 ・主な臨床像は、慢性心不全、心房細動・心室性不整脈、突然死、血栓塞栓症である。 ・心エコー所見：左室拡張末期径の拡大、左室壁の菲薄化、びまん性の壁運動低下、左室駆出率の低下、機能性僧帽弁逆流など。 ・身体所見：心尖拍動の外側偏位（心拡大）、Ⅲ音（ギャロップ）、心不全が進めば頸静脈怒張や肺のcrackles、浮腫。
HFrEFの薬物治療の整理
・予後改善を目的とする基本薬：ACE阻害薬またはARB（あるいはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬：ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA、スピロノラクトンなど）、SGLT2阻害薬。現在はこの4系統を早期から併用することが推奨されている。 ・症状緩和：うっ血に対してループ利尿薬を用いる。利尿薬自体に予後改善効果は確立していない。 ・ジギタリスや経口強心薬は、症状の強い例や心房細動のレートコントロールなど限られた場面で用いる。 ・予後改善が示されていない、あるいは悪化させうる薬：α遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、抗コリン薬、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、チアゾリジン系糖尿病薬など。
心房細動の治療の3本柱
1. 血栓塞栓症の予防（抗凝固療法）：CHADS2スコアなどでリスクを評価する。 2. レートコントロール：β遮断薬などで心室レートを調節する。心機能が低下した例では、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は陰性変力作用のため避ける。 3. リズムコントロール：抗不整脈薬、電気的除細動、カテーテルアブレーション。HFrEFに合併した心房細動ではアブレーションが予後改善につながる場合がある。
突然死の予防
DCMでは心室頻拍・心室細動による突然死が問題となる。至適薬物療法を行っても左室駆出率が低いまま（おおむね35%以下）で症状が残る例などでは、植込み型除細動器（ICD）や、心室の収縮のずれを補正する心臓再同期療法（CRT）の適応が検討される。
POINT
・心拡大（心尖拍動の外側偏位）＋Ⅲ音＋心エコーでの左室拡大・びまん性壁運動低下 → 拡張型心筋症によるHFrEFを考える。 ・HFrEFの予後改善薬：ACE阻害薬/ARB（ARNI）、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬。 ・β遮断薬は少量から開始し漸増する。心房細動のレートコントロールも兼ねる。 ・心房細動の塞栓症リスクはCHADS2スコアで評価（C・H・A・D各1点、S 2点）。本例は心不全＋糖尿病で2点 → 抗凝固療法の適応。 ・α遮断薬は心不全の予後を改善せず、抗コリン薬は心拍数を上げて心不全を悪化させる。