繰り返す高熱と縮んだ腎臓―若年男性の腎盂腎炎の裏に潜む膀胱尿管逆流

所見の整理

・16歳男子、2日前からの発熱（39.0℃）と左側腹部痛 ・左肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle）叩打痛陽性 ・尿培養でグラム陰性桿菌（大腸菌などの腸内細菌が代表） ・抗菌薬で解熱・症状消失 ・小児期から年2回ほどの高熱を繰り返し、そのたびに抗菌薬治療を受けてきた ・超音波で左腎の水腎症と軽度萎縮、排尿後の残尿なし ・血清クレアチニン1.0 mg/dL（16歳男子としてほぼ基準範囲上限付近）

診断へのプロセス

高熱、側腹部痛、CVA叩打痛、グラム陰性桿菌の検出から、今回のエピソードは左急性腎盂腎炎（上部尿路感染症）と判断できる。問題は「なぜ若年男性が腎盂腎炎を起こし、しかも幼少期から繰り返しているのか」である。男性は尿道が長く、健常であれば上部尿路感染を起こすことはまれなので、基礎に尿路の構造的・機能的異常があると考えるのが原則である。 候補として、①膀胱尿管逆流（VUR：vesicoureteral reflux）、②腎盂尿管移行部狭窄などの先天性水腎症、③尿路結石、④神経因性膀胱や下部尿路閉塞（後部尿道弁など）が挙がる。本例では排尿後の残尿がなく、神経因性膀胱や膀胱出口部の閉塞は考えにくい。一方、片側の水腎症に腎萎縮を伴っていることは、逆流した感染尿によって腎実質に瘢痕が形成された状態（逆流性腎症）を示唆する。したがって、小児期から続く反復性の有熱性尿路感染症と片側の水腎症・腎萎縮の組み合わせから、左膀胱尿管逆流症が最も疑われる。

設問の考え方

急性期の感染が治まった後に、原因となる尿路異常を確かめる検査を選ぶ。VURは膀胱内の尿が尿管・腎盂へ逆流する現象なので、膀胱に造影剤を満たして排尿させ、その間に逆流が起こるかを直接観察する排尿時膀胱尿道造影（VCUG：voiding cystourethrography）が確定診断と重症度分類（国際分類Grade I〜V）の標準的検査となる。なお造影は尿路感染の急性期を避け、治療で感染が落ち着いてから行うのが一般的であり、本問の「解熱し、症状は消失した」後というタイミングはこれに合致する。

膀胱尿管逆流（VUR）の概要

・尿管が膀胱壁を斜めに貫く壁内尿管は、膀胱充満時に圧迫されて弁のように働き、逆流を防いでいる。この壁内尿管が短い、尿管口の位置が外側にずれているなどの先天的要因で逆流が生じるのが原発性VURである。 ・後部尿道弁や神経因性膀胱など、膀胱内圧の上昇によって生じるものは続発性VURとよばれる。 ・乳幼児の有熱性尿路感染症の原因として重要で、逆流した感染尿により腎実質に瘢痕ができ、腎萎縮（逆流性腎症）をきたす。両側性に進行すると高血圧、蛋白尿、慢性腎不全の原因となる。

国際分類（International Reflux Study）

・Grade I：逆流が尿管にとどまる ・Grade II：腎盂・腎杯まで達するが拡張はない ・Grade III：尿管・腎盂の軽度〜中等度拡張、腎杯の鈍化は軽度 ・Grade IV：中等度の拡張・尿管蛇行、腎杯の鈍化が明らか ・Grade V：高度の拡張と尿管の著明な蛇行、腎杯の乳頭圧痕が消失

検査

・排尿時膀胱尿道造影（VCUG）：逆流の診断と分類の基本。感染の急性期を避けて実施する。 ・99mTc-DMSA腎シンチグラフィ：腎瘢痕（腎実質障害）の評価。 ・腹部超音波：水腎症、腎の大きさ・萎縮の評価（逆流自体の診断能は低い）。

治療

・軽度の逆流は成長とともに自然消失することが多く、予防的抗菌薬投与と経過観察が中心となる。 ・高度の逆流、予防投与中の感染再発（breakthrough infection）、腎瘢痕の進行などでは、逆流防止術（膀胱尿管新吻合術）や内視鏡的注入療法が検討される。

小児〜若年者の反復性尿路感染症の主な基礎疾患

膀胱尿管逆流、腎盂尿管移行部狭窄（先天性水腎症）、尿管瘤、後部尿道弁（男児）、神経因性膀胱、尿路結石など。