かぜのあとに残った夜の喘鳴―好酸球とIgEが指し示す「吸入ステロイド」という答え

所見の整理

・40歳女性、非喫煙者。9週前に発熱・咽頭痛・咳嗽・喀痰を伴う気道感染があり、治療で改善した。 ・2週前から夜間の喘鳴が出現しているが、睡眠を妨げるほどではない。 ・体温36.2℃、呼吸数16/分、SpO2 98％（室内気）と、呼吸状態は安定しており現在の感染徴候もない。 ・安静呼吸では目立たず、強制呼気時に背部でwheezes（笛様音：狭くなった気道を空気が通るときに生じる連続性ラ音）を聴取する。軽度の気道狭窄を示す。 ・白血球7,200のうち好酸球16％（約1,150/μL）と好酸球増多、IgE 540 IU/mLと上昇しており、アレルギー（アトピー）素因や好酸球性の気道炎症を示唆する。CRP 0.3 mg/dLと炎症反応はほとんどない。 ・心電図・胸部エックス線写真は正常。

診断へのプロセス

喘鳴をきたす疾患には、気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、心不全（いわゆる心臓喘息）、気道感染症、上気道の狭窄（腫瘍・異物など）がある。 ・COPD：非喫煙の40歳であり考えにくい。 ・心不全：心音・心電図・胸部エックス線に異常がなく否定的である。 ・感染症：発熱や白血球増多、CRP上昇がなく、胸部エックス線で浸潤影もない。 ・上気道狭窄：吸気時の喘鳴（stridor）が主体となるが、本例は呼気時のwheezesで下気道（末梢気道）の病変を示す。 夜間に悪化する呼気性喘鳴、好酸球増多、IgE高値から、気管支喘息と考える。気道感染を契機として気道の過敏性が高まり、喘息が顕在化したと推測される。なお好酸球増多がさらに著明で、血管炎症状（しびれ、紫斑など）を伴う場合は好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）も鑑別に挙がるが、本例にそのような所見はない。実際の診療では、スパイロメトリーでの気道可逆性試験や呼気一酸化窒素濃度（FeNO）測定で診断を補強する。

設問の考え方

本例は発作が軽く、日常生活への影響も小さいが、症状が2週間持続しており、気道の慢性炎症を抑える長期管理が必要である。喘息の本態は好酸球などによる気道の慢性炎症であり、長期管理の中心となる薬剤（コントローラー）は吸入ステロイド薬（ICS）である。

気管支喘息の病態

気道の慢性炎症（好酸球、肥満細胞、Th2細胞などが関与）を本態とし、気道過敏性の亢進と可逆性の気流制限を特徴とする。症状は夜間から早朝に悪化しやすい。上気道感染、アレルゲン、運動、冷気、薬剤（β遮断薬、NSAIDsによるアスピリン喘息）などが増悪因子となる。

診断に役立つ検査

・スパイロメトリー：1秒量・1秒率の低下と、β2刺激薬吸入後の改善（気道可逆性：1秒量が12％以上かつ200 mL以上増加）。 ・気道過敏性試験（メサコリン吸入など）。 ・呼気一酸化窒素濃度（FeNO）、喀痰・末梢血の好酸球、血清IgE・特異的IgE抗体：好酸球性（2型）気道炎症の評価に用いる。

治療薬の分類

・長期管理薬（コントローラー）：吸入ステロイド薬（ICS）が基本。追加薬として長時間作用性β2刺激薬（LABA、ICSとの配合剤が多い）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）。重症例では抗IgE抗体（オマリズマブ）、抗IL-5抗体、抗IL-5受容体α抗体、抗IL-4受容体α抗体、抗TSLP抗体などの生物学的製剤や経口ステロイドを用いる。 ・発作治療薬（リリーバー）：短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入が中心。中等度以上の発作では全身性ステロイド、酸素投与などを追加する。 ・LABAは単独で用いると喘息死のリスクが高まるとされ、必ずICSと併用する。

感染後の遷延する咳・喘鳴との関係

気道感染の後に3〜8週間程度咳が続く感染後咳嗽はよくみられるが、喘鳴、好酸球増多、IgE高値を伴い夜間に悪化する場合は、感染を契機に発症・顕在化した喘息を考える。