熱が出ない尿路感染症はどれ？―「粘膜」と「実質」で分ける発熱の有無

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  腎膿瘍

   腎実質内に膿がたまった状態であり、発熱を伴う。原因は、腎盂腎炎が進行して実質内に膿瘍を形成する上行性感染と、皮膚などの遠隔感染巣から黄色ブドウ球菌などが血行性に腎へ至る経路がある。膿瘍が尿路と交通していない場合は膿が排出されないため、高熱が持続しやすい（稽留熱をとりやすい）一方、尿所見が乏しいことがあり、診断にはCTや超音波検査が有用である。腰背部痛や肋骨脊柱角（CVA）叩打痛を伴うことも多い。

2. ×b.  急性腎盂腎炎

   腎盂と腎実質の細菌感染症で、多くは膀胱から尿管をさかのぼる上行性感染による（起炎菌は大腸菌が最多）。悪寒戦慄を伴う38℃以上の高熱をきたすのが典型で、患側の腰背部痛、肋骨脊柱角（CVA：第12肋骨と脊柱がなす角）の叩打痛を認める。先行する膀胱炎症状（頻尿・排尿時痛）を伴うこともある。尿路閉塞（結石など）を伴う例では敗血症性ショックに進展しうるため注意を要する。

3. ○c.  急性膀胱炎

   膀胱粘膜の表在性の細菌感染症であり、原則として発熱を伴わない。主な症状は頻尿、排尿時痛（特に排尿終末時痛）、残尿感、尿混濁で、血尿を伴うこともある。若年〜中年女性に多く、尿道が短く肛門に近いという解剖学的特徴が関係する。炎症が膀胱粘膜にとどまるため全身症状は乏しく、もし発熱を伴っていれば、腎盂腎炎への進展や前立腺炎の合併など、より深部の感染を考えるべきである。

4. ×d.  急性前立腺炎

   前立腺の急性細菌感染症で、発熱をきたす。悪寒戦慄を伴う高熱に加え、頻尿・排尿時痛・排尿困難、会陰部痛などがみられ、腫大した前立腺による尿閉をきたすこともある。直腸診では前立腺に著明な圧痛と熱感を認めるが、強いマッサージは菌血症を誘発するおそれがあるため避ける。前立腺は血流が豊富な実質臓器であり、菌血症・敗血症を合併しやすい。

5. ×e.  急性精巣上体炎

   精巣上体の急性感染症で、発熱を伴う。尿道から精管を逆行する感染によるものが多く、若年者ではクラミジアや淋菌などの性感染症、高齢者では大腸菌などの一般細菌が主な原因となる。陰嚢内容の有痛性腫脹と発熱が主症状である。陰嚢の痛みを訴える疾患としては精巣捻転症との鑑別が重要で、陰嚢を挙上すると痛みが軽くなる（Prehn徴候陽性）ことや、ドプラ超音波で血流が増加していることが精巣上体炎を示唆する。