血小板が消えた子どもの紫斑―ITPの引き金を引く「三日はしか」

免疫性血小板減少性紫斑病（ITP: immune thrombocytopenic purpura）は、血小板に対する自己抗体（主に血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲaなどに対するIgG）が結合し、その血小板が脾臓などのマクロファージに捕らえられて破壊されることで血小板が減少する疾患である。さらに、自己抗体は骨髄の巨核球にも作用して血小板の産生を妨げる。血小板減少をきたす他の原因（薬剤、他の自己免疫疾患、白血病など）が見当たらないことで診断する除外診断的な疾患である。かつては原因不明の意味で「特発性」と呼ばれていたが、免疫機序が明らかになったことから「免疫性」へと名称が改められた。 ITPは経過から大きく2つのタイプに分けて考えるとわかりやすい。 ・小児に多いタイプ: 2〜5歳頃に多く、ウイルス感染や予防接種の1〜数週間後に急に点状出血・紫斑が出現する。多くは6か月以内に自然に治る（従来の「急性型」）。 ・成人に多いタイプ: 20〜40歳代の女性と高齢者に多く、先行感染ははっきりせず、いつの間にか発症して長く続く（従来の「慢性型」）。 本問が問う「先行感染」は主に小児のITPに関するものである。感冒などのウイルス感染をきっかけに免疫系が活性化され、ウイルス抗原に対する抗体が血小板と交差反応したり、ウイルスと抗体の免疫複合体が血小板に付着したりすることで、血小板が破壊されやすくなると考えられている。先行するウイルス感染としては、風疹、麻疹、水痘などの発疹性ウイルス感染症や上気道炎がよく知られており、選択肢の中で最も関連が深いのは風疹である。

ITPの病名と分類

従来は「特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura）」と呼ばれたが、自己抗体による免疫学的機序が明らかとなり「免疫性」に改められた。国際的には紫斑を伴わない例も多いことから「免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia）」とも呼ばれ、略称はいずれもITPである。 経過による分類として、従来は発症から6か月以内に治るものを急性型、6か月以上続くものを慢性型としていた。現在の国際基準では、診断から3か月未満を新規診断ITP、3〜12か月を持続性ITP、12か月以上を慢性ITPと分ける。

診断のポイント

・血小板数が10万/μL未満に減少し、赤血球・白血球には原則として異常がない。 ・骨髄では巨核球数が正常〜増加している（末梢での破壊が主体であるため）。 ・血小板関連IgG（PAIgG）は上昇することが多いが特異性は低い。 ・薬剤性、SLEなどの膠原病、肝硬変による脾機能亢進、白血病・骨髄異形成症候群、偽性血小板減少（EDTA依存性）などを除外する。

Helicobacter pyloriとの関係

成人のITPではH. pylori感染陽性例が多く、除菌療法によって約半数（報告により50〜60％程度）で血小板数が増加する。わが国では、H. pylori陽性の成人ITPに対し除菌療法がまず行われる。機序は明らかではないが、菌体成分に対する抗体と血小板との交差反応などが推定されている。

治療の概略

小児: 多くは自然に治るため、出血症状が軽ければ経過観察する。出血症状が強い場合や血小板が著しく少ない場合は、免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）や副腎皮質ステロイドを用いる。 成人: H. pylori陽性なら除菌。陰性や無効例では副腎皮質ステロイドが第一選択である。効果不十分な場合は、トロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグ、ロミプロスチム）、リツキシマブ、脾臓摘出、ホスタマチニブなどを検討する。緊急時（重篤な出血、手術前など）はIVIGや血小板輸血を行う。