血圧が下がっても脈が速くならない―頸髄損傷の「神経原性ショック」を読み解く

問われていること

受傷直後の完全頸髄損傷で起こる神経症状・自律神経症状を理解しているかを問う問題である。鍵となる概念は「脊髄ショック」と「交感神経の遮断」の2つである。

脊髄ショック（spinal shock）

脊髄が高度に損傷されると、受傷直後から損傷高位より下の脊髄は上位中枢からの入力を失い、一時的にすべての機能が停止する。運動麻痺は弛緩性となり、感覚は消失し、腱反射などの脊髄反射も消失し、自律神経による反射も働かなくなる。この状態が脊髄ショックであり、通常は数日〜数週間続く。脊髄ショックを脱すると、下位脊髄の反射弓が上位の抑制から外れた状態で働きはじめ、腱反射亢進・病的反射出現・痙性麻痺へと移行する。

頸髄損傷と自律神経

交感神経の節前ニューロンは胸髄〜上位腰髄（おおむねT1〜L2）の側角にあり、延髄などの上位中枢からの下行路によって制御されている。頸髄で完全に損傷されると、この下行路が断たれて全身の交感神経の緊張が失われる。一方、心臓を支配する副交感神経である迷走神経は脳幹から出て脊髄を通らないため保たれる。その結果、副交感神経が相対的に優位となり、血管拡張による血圧低下と徐脈が生じる。これを神経原性ショックという。出血性ショックが頻脈を伴うのに対し、神経原性ショックでは徐脈を伴う点が重要な鑑別点である。 以上から、受傷直後の完全頸髄損傷では血圧低下・徐脈・発汗消失・尿閉（排尿障害）・腱反射消失がみられ、頻脈はみられない。

頸髄損傷の高位と症状

・横隔神経はC3〜C5から出る。C4より高位の完全損傷では横隔膜の機能が失われて自発呼吸が保てず、人工呼吸管理が必要になることが多い。C5以下の損傷でも肋間筋・腹筋が麻痺するため、咳が弱く痰の喀出が困難となり、呼吸器合併症を起こしやすい。

脊髄ショックと神経原性ショックの違い

・脊髄ショック：損傷部以下の脊髄機能（運動・感覚・反射）が一時的にすべて消失する神経学的な状態 ・神経原性ショック：T6付近より高位の損傷で交感神経が遮断され、血圧低下と徐脈をきたす循環動態の異常 両者は同時にみられることが多いが、別の概念である。

慢性期の自律神経過反射

T6より高位の脊髄損傷では、慢性期に膀胱充満や便秘などの刺激をきっかけとして、損傷部以下で交感神経が過剰に反射性興奮し、発作性の著明な高血圧、頭痛、損傷部より上の発汗・顔面紅潮、反射性の徐脈をきたすことがある（自律神経過反射）。急性期の低血圧とは逆の病態であり、あわせて覚えておく。

完全損傷の評価

米国脊髄損傷協会（ASIA）の機能障害尺度（AIS）では、最下位の仙髄領域（肛門周囲の感覚や肛門括約筋の随意収縮）に機能が全く残っていないものをA（完全損傷）とする。仙髄領域の機能が残る（sacral sparing）ものは不完全損傷であり、回復の見込みがある。