SpO2 86％の喘息発作、最初の一手は？―ABCで考える救急の優先順位
第105回医師国家試験 H問題 第34問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 62歳の女性。呼吸困難のため搬入された。 現病歴：朝食前の散歩中に誤って転倒し右腰部を打撲した。帰宅後，痛みが強くなったためアスピリン製剤を内服した。それまでアスピリン製剤を服用したことはなかった。その後，次第に息苦しさを感じるようになり，立っていられなくなったため救急車を要請した。 既往歴：小児期に副鼻腔炎。 生活歴：飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長152 cm，体重50 kg。体温36.8℃。呼吸数18/分，呼気の延長を認める。脈拍108/分，整。血圧128/82 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉86％。心音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に浮腫はなく，皮膚の色調に異常を認めない。
まず行うべき処置はどれか。
- a.気管挿管
- b.人工呼吸
- c.酸素投与
- d.胸腔穿刺
- e.中心静脈路確保
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
救急で「まず行うべき処置」を問われたら、ABC（気道・呼吸・循環）の順に、生命を脅かしている異常から対処します。NSAIDs内服後のアスピリン喘息発作でSpO2 86％と大発作に相当しても、意識が清明で気道と自発呼吸が保たれていれば、最優先は酸素投与による低酸素血症の是正で、喘息ではSpO2 95％前後を目標とします。並行して短時間作用性β2刺激薬の吸入、末梢静脈路からの全身性ステロイド、アドレナリン投与などを行い、意識障害や治療抵抗性の低酸素、PaCO2上昇があれば気管挿管・人工呼吸を検討します。アスピリン喘息ではコハク酸エステル型ステロイドを避けてリン酸エステル型を点滴で用いること、今後NSAIDs全般を避けるよう指導することも重要です。重症度の評価と処置の優先順位を結びつけて考える習慣は、あらゆる救急場面での判断の土台になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理と診断
62歳女性が、打撲の痛みに対してアスピリン製剤を初めて内服した後に呼吸困難を来した。呼気の延長を認め、小児期の副鼻腔炎の既往がある。発熱・心音異常・浮腫はなく、皮膚所見（蕁麻疹・紅潮）もない。以上から、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）によって誘発されたアスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）の発作と診断できる。アスピリン喘息はIgEを介さないCOX-1（シクロオキシゲナーゼ1）阻害による過敏反応であるため、初回内服でも起こりうる。
重症度の評価
脈拍108/分の頻脈、SpO2 86％の著明な低酸素血症があり、「立っていられない」ほどの呼吸困難を訴えている。喘息発作の強度分類では、SpO2 90％以下や歩行・会話困難を伴う発作は高度（大発作）に相当し、速やかな治療が必要な状態である。一方で意識は清明で、呼吸数18/分と呼吸は保たれており、呼吸停止や意識障害といった切迫した呼吸不全の徴候はない。
設問の考え方
「まず行うべき処置」を問う問題では、救急診療の基本であるABC（Airway：気道、Breathing：呼吸、Circulation：循環）の順に、生命を脅かす異常から対処する。本例では気道は開通し、自発呼吸があり、意識も保たれている。最も差し迫った問題はSpO2 86％の低酸素血症であり、低酸素状態が続くと臓器障害や不整脈を来す危険がある。したがって最初に行うのは酸素投与である。酸素を開始したうえで、短時間作用性β2刺激薬の吸入、末梢静脈路の確保、アドレナリン皮下注・筋注、全身性ステロイド投与などの発作治療を並行して進め、改善しない場合に気管挿管・人工呼吸を検討する、という流れで考える。
選択肢考察
- ×a. 気管挿管
気管挿管は、呼吸停止・心停止、意識障害、十分な酸素投与と薬物治療を行っても改善しない低酸素血症、PaCO2（動脈血二酸化炭素分圧）の急速な上昇（高二酸化炭素血症の進行）、呼吸筋疲労などがある場合に行う。本例は意識清明で自発呼吸が保たれており、酸素投与と薬物療法による改善がまず期待できる。挿管操作自体が気道を刺激して気管支攣縮を悪化させることもあるため、最初に行う処置ではない。
- ×b. 人工呼吸
人工呼吸（侵襲的な機械的換気）は、酸素投与と気管支拡張薬・ステロイドなどの治療を行っても低酸素血症や高二酸化炭素血症が進行する場合、あるいは呼吸停止・意識障害を来した場合に適応となる。喘息発作では気道狭窄により呼気が吐き切れず肺が過膨張しやすく、陽圧換気で圧損傷（気胸など）や循環抑制を起こす危険もあるため、適応は慎重に判断する。本例は現時点では自発呼吸と意識が保たれており、まず行う処置ではない。
- ○c. 酸素投与
SpO2 86％という著明な低酸素血症があり、呼吸困難で立位を保てない状態である。気道は開通し自発呼吸も保たれているため、最優先はマスクや鼻カニューラによる酸素投与で低酸素血症を是正することである。喘息発作ではSpO2 95％前後を目標に酸素を投与する。なお、本例は喘息発作であり、COPD（慢性閉塞性肺疾患）でCO2貯留がある場合のように酸素投与を過度に控える必要は通常ない。酸素投与と並行して、気管支拡張薬の吸入などの発作治療を開始する。
- ×d. 胸腔穿刺
胸腔穿刺は、胸水の診断・排液や、緊張性気胸の緊急脱気などで行う処置である。喘息発作に気胸を合併することはありうるが、本例では片側の呼吸音減弱や胸郭運動の左右差、血圧低下などの気胸・胸水を示唆する所見は記載されていない。病態は気管支の狭窄であり、胸腔内の処置は適応とならない。
- ×e. 中心静脈路確保
喘息発作の治療で薬剤（ステロイド、アミノフィリンなど）を静脈内投与するには、末梢静脈路で十分である。中心静脈路は、長期の高カロリー輸液、末梢から投与できない薬剤（高濃度の昇圧薬など）の投与、末梢静脈路が確保できない場合などに用いるもので、手技に時間がかかり気胸などの合併症もある。低酸素血症の是正を後回しにして最初に行う処置ではない。
喘息発作（増悪）時の初期対応の流れ
1. 酸素投与：SpO2 95％前後を目標とする。 2. 短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入：ネブライザーまたは加圧式定量噴霧吸入器（pMDI）で行い、効果が不十分なら20〜30分ごとに反復する。 3. 末梢静脈路の確保と全身性ステロイド投与。 4. 中等度以上の発作ではアドレナリン（0.1％）の皮下注・筋注を考慮する（虚血性心疾患・緑内障・甲状腺機能亢進症などでは注意）。アスピリン喘息の発作にはアドレナリンが特に有効とされる。 5. 必要に応じてアミノフィリン点滴、短時間作用性抗コリン薬の吸入などを追加する。 6. 治療に反応せず、意識障害・呼吸停止、酸素投与下でも改善しない低酸素血症、PaCO2の急激な上昇などがあれば、気管挿管・人工呼吸管理を行う。
アスピリン喘息発作での注意点
・コハク酸エステル型のステロイド静注薬（ヒドロコルチゾンコハク酸エステル、メチルプレドニゾロンコハク酸エステルなど）は、アスピリン喘息患者で発作を悪化させることがあるため避ける。リン酸エステル型（デキサメタゾン、ベタメタゾンのリン酸エステル）を、急速静注ではなく1〜2時間かけて点滴静注するのが望ましい。 ・原因となったNSAIDsは今後すべて禁忌となる。鎮痛薬が必要な場合は、アセトアミノフェン（少量）やCOX-2選択的阻害薬を慎重に用いる。 ・貼付薬・塗布薬・坐薬などのNSAIDsでも発作が誘発されることを患者に指導する。
喘息発作の強度の目安
・小発作：苦しいが横になれる。SpO2 96％以上程度。 ・中発作：苦しくて横になれない。SpO2 91〜95％程度。 ・大発作：苦しくて動けない、会話困難。SpO2 90％以下。 ・重篤：呼吸減弱、チアノーゼ、意識障害、錯乱、失禁、呼吸停止など。
POINT
・救急処置の優先順位はABC。気道・自発呼吸・意識が保たれた低酸素血症には、まず酸素投与を行う。 ・喘息発作ではSpO2 95％前後を目標に酸素投与し、SABA吸入・全身性ステロイド・アドレナリンなどを並行する。 ・気管挿管・人工呼吸は、呼吸停止、意識障害、治療抵抗性の低酸素血症やPaCO2上昇がある場合に行う。 ・アスピリン喘息ではコハク酸エステル型ステロイドの急速静注を避け、リン酸エステル型を点滴で用いる。