心臓は休むあいだに自分を養う―拡張期に流れる左冠動脈と前下行枝の守備範囲

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  安静時冠血流量は心拍出量の約20％である。

   安静時の冠血流量は成人で約200〜300mL/分であり、心拍出量（約5L/分）の約5%にすぎない。心拍出量の約20%を受けるのは腎臓（約20〜25%）であり、混同しないよう注意する。なお、冠血流は運動などで酸素需要が増えると、細動脈の拡張によって安静時の数倍（4〜5倍程度）まで増加しうる。この予備能を冠血流予備能と呼び、狭窄があると低下する。記述は誤り。

2. ×b.  心筋は心外膜側が心内膜側に比べて虚血になりやすい。

   虚血になりやすいのは心内膜側である。冠動脈の主幹は心外膜表面を走り、そこから枝が心筋を貫いて心内膜側へ向かう。心内膜側は冠動脈の末梢にあたるうえ、収縮期には左室内圧を直接受けて心筋内圧が最も高くなり、血管が強く圧迫される。さらに心筋壁の張力が大きく酸素需要も高い。このため、冠血流が低下すると心内膜下から虚血が始まり、心内膜下梗塞（非貫壁性梗塞）や、心電図でのST低下（心内膜下虚血）として現れる。記述は逆であり誤り。

3. ○c.  左冠動脈は主に拡張期に流れる。

   収縮期には左室心筋内圧が大動脈圧とほぼ同程度まで上昇するため、灌流圧との差がほとんどなくなり、心筋内の血管は押しつぶされて血流が大きく減少する。拡張期には心筋内圧が大きく低下する一方、大動脈には拡張期圧が保たれるため、両者の差が大きくなり血流が流れ込む。この結果、左冠動脈の血流は大部分が拡張期に流れる。これに対し右冠動脈が灌流する右室は収縮期の内圧が低いため、収縮期にも一定の血流が保たれる。頻脈で拡張期が短くなると心筋灌流が減ること、大動脈弁閉鎖不全症で拡張期血圧が低下すると冠灌流が減ることも、この原理から理解できる。記述は正しい。

4. ×d.  左冠動脈主幹部は主肺動脈の前方を通過する。

   心基部では大動脈が右後方、肺動脈幹が左前方に位置する。左冠動脈主幹部は大動脈の左Valsalva洞から起始し、肺動脈幹の後方（大動脈と肺動脈の間を抜けて左房の前方）を通ったのち、肺動脈の左側で前下行枝と回旋枝に分岐する。前下行枝はそこから心臓の前面へ出て前室間溝を下行する。したがって「前方」は誤りである。なお、冠動脈の起始異常で左冠動脈が大動脈と肺動脈の間を走る型では、運動時に圧迫されて突然死の原因となることがある。

5. ○e.  左冠動脈前下行枝は左室前壁と心室中隔とを栄養する。

   左前下行枝（LAD：left anterior descending artery）は前室間溝を心尖部に向かって下行し、対角枝を出して左室前壁（〜前側壁）を、中隔枝を出して心室中隔の前方約2/3を灌流する。心尖部も多くの場合LADの灌流域である。LAD近位部の閉塞では広範な前壁中隔梗塞となり、心電図ではV1〜V4を中心にST上昇がみられる。心室中隔には刺激伝導系（His束、脚）が走るため、脚ブロックを合併することもある。記述は正しい。