ステロイド内服中の間質影、「フクロウの目」が決める治療―サイトメガロウイルス肺炎

所見の整理

・53歳女性。6か月前から関節リウマチ（RA）に対し抗リウマチ薬と副腎皮質ステロイドを内服中で、細胞性免疫が低下した免疫不全宿主（compromised host）である。RAの症状は安定している。 ・2週前から乾性咳嗽（空咳）と労作時呼吸困難、3日前から38.4℃の発熱。呼吸数24/分と頻呼吸。 ・両側肺野にfine crackles（捻髪音）を聴取し、胸部エックス線で両側びまん性すりガラス陰影、CTでも両肺にびまん性のすりガラス陰影を主体とする間質性の陰影を認める。以前の胸部エックス線に異常はなく、新たに出現した病変である。 ・白血球8,600、リンパ球16％（絶対数約1,400/μL）とやや少なめ。LD 450 IU/Lと上昇（肺の間質障害を反映）。CRP 11.8 mg/dLと炎症反応が強い。 ・β-D-グルカン6 pg/mL（基準10以下）で陰性。 ・動脈血ガス：PaO2 76 Torr、PaCO2 35 Torr。肺胞気式でA-aDO2（肺胞気－動脈血酸素分圧較差）を概算すると、PAO2≒150－35/0.8≒106 Torr、A-aDO2≒30 Torrと開大しており、ガス交換障害がある。 ・気管支肺胞洗浄液（BAL液）の細胞診で核内封入体を認める。

診断へのプロセス

免疫抑制療法中の患者に、乾性咳嗽・労作時呼吸困難・発熱とともに両側びまん性すりガラス陰影が出現した場合、鑑別として以下を考える。 ①ニューモシスチス肺炎（PCP）：同様の画像・低酸素血症を呈するが、β-D-グルカンが通常上昇する。本例は陰性で否定的である。 ②サイトメガロウイルス（CMV）肺炎：ウイルス性の間質性肺炎。巨大化した細胞に「フクロウの目（owl's eye）」と表現される大型の核内封入体を認めるのが特徴である。 ③薬剤性肺障害（特にメトトレキサート肺炎）やRAに伴う間質性肺炎の増悪：画像は類似するが、核内封入体は説明できない。 ④その他の日和見感染（結核、真菌など）。 BAL液細胞診での核内封入体はCMV感染細胞の所見であり、β-D-グルカン陰性でPCPも否定的なことと合わせて、CMV肺炎と診断する。

設問の考え方

治療はCMVに対する抗ウイルス薬の投与である。第一選択はガンシクロビルの点滴静注で、骨髄抑制などで使いにくい場合はホスカルネットを用いる。RAそのものは安定しており、今回の病態は免疫抑制下で生じた日和見感染であるから、免疫抑制をさらに強める治療は感染を悪化させるため不適切である。

サイトメガロウイルス（CMV）感染症の概要

・CMVはヘルペスウイルス科に属する二本鎖DNAウイルスで、日本の成人の多くが既感染である。初感染後は体内に潜伏し、免疫が低下すると再活性化する。 ・発症しやすい背景：臓器移植・造血幹細胞移植後、HIV感染症（CD4陽性T細胞数が低い時期）、膠原病などに対するステロイド・免疫抑制薬使用、悪性腫瘍の化学療法中など、細胞性免疫の低下した状態。 ・主な病型：間質性肺炎、網膜炎（特にAIDS）、消化管潰瘍（食道炎・腸炎）、肝炎、先天性CMV感染症（小頭症、脳室周囲石灰化、難聴など）。

診断

・CMVアンチゲネミア法：末梢血白血球中のCMV抗原（pp65）陽性細胞を検出する。再活性化の早期診断や治療効果の判定に用いる。 ・血液・BAL液などのCMV-DNA定量（PCR法）。 ・病理・細胞診：感染細胞は巨大化し、周囲にハロー（明るい抜け）を伴う大型の核内封入体（owl's eye）をもつ。 ・血清抗体（IgM抗体）は免疫不全者では反応が乏しく、診断的価値は限られる。

治療

・ガンシクロビル点滴静注（第一選択）。経口薬としてプロドラッグのバルガンシクロビルがあり、維持療法や予防・先制治療に用いられる。 ・代替薬：ホスカルネット。 ・可能であれば免疫抑制薬を減量する。

免疫抑制患者のびまん性すりガラス陰影の鑑別

・ニューモシスチス肺炎：β-D-グルカン上昇、LD上昇、BAL液でのシストの検出（Grocott染色など）やPCR。治療はST合剤、ペンタミジン。 ・CMV肺炎：アンチゲネミア陽性、核内封入体。治療はガンシクロビル。 ・薬剤性肺障害（メトトレキサート、レフルノミドなど）：原因薬の中止、ステロイド。 ・RA関連間質性肺炎の増悪、細菌性・結核性の肺感染症なども考慮する。 ※なお、PCPとCMV肺炎は同時に起こることもあるため、両者を並行して検索することが実際には重要である。