蹴られた脇腹と赤い尿―腎外傷の「まず一手」は循環の安定確認と造影CT

所見の整理

若年男性がサッカー中に左側腹部を蹴られた、という鈍的外傷の受傷機転がはっきりしている。症状は左側腹部痛と血尿で、身体所見では左側腹部の皮下血腫と圧痛がある。尿潜血3＋は尿路からの出血を示し、外傷部位（左側腹部＝左腎の位置）と合わせると左腎損傷がまず疑われる。

全身状態の評価

外傷診療では最初に循環動態を確認する。意識清明、脈拍84/分、血圧104/62 mmHgで、ショック（頻脈・低血圧・意識障害など）の徴候はない。Hb 11.8 g/dLと軽度の低下はあるが、輸血が必要な水準ではない。腹部は平坦・軟で腹膜刺激症状はなく、腹腔内臓器（脾・腸管など）の損傷を強く示す所見もない。クレアチニン0.7 mg/dLと腎機能も保たれている。すなわち「循環動態が安定した腎外傷疑い」である。

鑑別と次の一手

側腹部痛と血尿をきたす疾患としては尿路結石、急性腎盂腎炎、腎梗塞などがあるが、本例は明らかな外傷歴があり腎外傷として扱うべきである。ただし水腎症や腎腫瘍などもともとの病変があると軽い外力でも腎が損傷しやすいため、その有無も含めて画像で確認する必要がある。 腎外傷の治療方針（安静・経過観察か、動脈塞栓術か、手術か）は損傷の程度で決まる。循環動態が安定している患者では、損傷の深さ、尿の漏出（尿溢流）の有無、腎周囲血腫の広がり、腎茎部血管の損傷、他臓器損傷の有無を一度に評価できる腹部造影CTをまず行うのが標準的な対応である。

腎外傷の概要

腎外傷は泌尿器系外傷のなかで最も多く、多くは交通事故・スポーツ・転落などによる鈍的外傷で起こる。主な症状は血尿（肉眼的・顕微鏡的）、側腹部痛、側腹部の腫脹や皮下血腫である。血尿の程度は損傷の重症度と必ずしも一致せず、腎茎部血管の断裂ではかえって血尿が乏しいこともある。

損傷の分類

日本外傷学会の腎損傷分類では、おおむね次のように分ける。 ・I型 被膜下損傷：被膜下血腫や実質内血腫（腎挫傷に相当） ・II型 表在性損傷：実質の浅い裂傷で、集合管系に達しない ・III型 深在性損傷：実質の深い裂傷で、集合管系に及ぶことが多い（断裂・粉砕を含む） ・PV：腎茎部血管損傷（pedicle vessel）。I〜III型に併記して表す 国際的には米国外傷外科学会（AAST）の Grade I〜V 分類も広く用いられる。

治療方針の考え方

・循環動態が安定：造影CTで評価し、軽症〜中等症の多くはベッド上安静、補液、抗菌薬、血尿やHbの経過観察で治癒する（腎外傷の大半は保存的に管理できる）。 ・造影剤の血管外漏出や仮性動脈瘤がある：経カテーテル的動脈塞栓術（TAE）で止血を図る。 ・循環動態が不安定、塞栓術で止血できない、腎茎部の高度損傷など：開腹止血術や腎摘除術を検討する。

側腹部痛＋血尿の鑑別

尿路結石、急性腎盂腎炎、腎梗塞、腎腫瘍の自然破裂、腎動静脈奇形、腎動脈瘤などがある。水腎症や腎嚢胞、腎腫瘍などの基礎病変がある腎は軽微な外力でも損傷しやすいため、外傷例でも画像で確認しておくことが大切である。