出口が狭いのに漏れる？―前立腺肥大症の症状を「3つの時期」で整理する

前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia：BPH）で出現する下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）を問う問題である。 前立腺は膀胱の出口で尿道（前立腺部尿道）を取り囲む臓器であり、主に尿道周囲の移行領域が加齢とともに腫大する。その結果、①尿道が圧迫されて尿が出にくくなる（膀胱出口部閉塞）、②閉塞に抗って排尿を続けるうちに膀胱の排尿筋が過敏になり、尿をためる段階でも症状が出る、という2つの仕組みで症状が生じる。 下部尿路症状は、国際禁制学会（International Continence Society：ICS）の分類に従い、次の3群に整理すると理解しやすい。 ・蓄尿症状（尿をためる時期の症状）：昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁 ・排尿症状（尿を出す時期の症状）：尿勢低下、尿線分割・散乱、尿線途絶、排尿遅延（出始めるまでに時間がかかる）、腹圧排尿、終末滴下 ・排尿後症状（排尿直後の症状）：残尿感、排尿後尿滴下 前立腺肥大症では、これら3群のいずれの症状も出現しうる。一方、「腹圧性尿失禁」は咳・くしゃみ・重い物を持つなどで腹圧が上がった瞬間に尿が漏れる病態で、尿道を閉じる力（尿道括約筋や骨盤底筋群による支持）が弱まることで生じる。前立腺肥大症はむしろ出口が狭くなる病態なので、尿道閉鎖力が低下する腹圧性尿失禁とは方向が正反対である。したがって、前立腺肥大症でみられないものとして腹圧性尿失禁を選ぶ。

前立腺肥大症の概要

加齢と男性ホルモン（ジヒドロテストステロン）の作用を背景に、前立腺の移行領域が良性に過形成する疾患である。前立腺癌が主に辺縁領域から発生するのと対照的である。症状は「前立腺の腫大」「膀胱出口部閉塞」「下部尿路症状」の3要素の組み合わせで捉えられ、前立腺の大きさと症状の強さは必ずしも比例しない。

評価法

・国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score：IPSS）：残尿感、頻尿、尿線途絶、尿意切迫感、尿勢低下、腹圧排尿、夜間頻尿の7項目を各0〜5点で採点し、合計0〜35点で評価する。0〜7点が軽症、8〜19点が中等症、20〜35点が重症である。これにQOLスコアを組み合わせて用いる。 ・直腸診：弾性硬で表面平滑、左右対称に腫大した前立腺を触れる（石様硬・不整な結節は癌を疑う）。 ・経腹的超音波検査：前立腺体積と残尿量の測定。 ・尿流測定：最大尿流率の低下を確認する。 ・PSA（前立腺特異抗原）：前立腺癌との鑑別に用いる。

尿失禁の病型との関係

・腹圧性尿失禁：尿道閉鎖機能の低下。女性に多く、前立腺肥大症とは無関係。 ・切迫性尿失禁：強い尿意切迫感に続いて漏れる。前立腺肥大症に伴う過活動膀胱で起こりうる。 ・溢流性尿失禁：多量の残尿で膀胱が過伸展し、あふれ出るように漏れる。高度の前立腺肥大症で起こりうる。 ・機能性尿失禁：認知機能や運動機能の低下によりトイレでの排尿が間に合わない。

治療の概略

薬物療法ではα1遮断薬、PDE5（ホスホジエステラーゼ5）阻害薬、5α還元酵素阻害薬などを用い、効果不十分例や尿閉を繰り返す例では経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術などの手術を検討する。