内服中断が招いた高熱と筋強剛―悪性症候群の初期対応はまず「水」から
第105回医師国家試験 B問題 第58問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，56～58の問いに答えよ。 75歳の男性。不穏状態のため家族に伴われて来院した。 現病歴：3年前からParkinson病の診断で内服治療中であった。1週前から水様下痢と微熱とがあり，食欲がなく水分摂取も不十分であった。3日前から内服をすべて中断している。昨日から39℃台の発熱が出現し，身体が硬くなって起き上がることができなくなった。眼前に小さな虫がいると言い，振り払うような動作を繰り返し，徐々に不穏状態となってきた。 既往歴：5年前から脂質異常症で内服治療中。 生活歴：72歳の妻との2人暮らし。喫煙は20歳から20本/日を30年間。飲酒は週に1回，日本酒2合程度。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長164 cm，体重52 kg。体温39.2℃。脈拍124/分，整。血圧86/60 mmHg。口腔内は乾燥している。四肢に強い筋強剛があり，右上肢に静止時振戦を認める。腱反射は正常である。 検査所見：血液所見：赤血球508万，Hb 14.8 g/dL，Ht 48％，白血球9,500，血小板22万。血液生化学所見：血糖86 mg/dL，HbA1c 5.1％（基準4.3～5.8），総蛋白7.2 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素56 mg/dL，クレアチニン1.4 mg/dL，尿酸8.9 mg/dL，総コレステロール160 mg/dL，トリグリセリド156 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 86 IU/L，ALT 40 IU/L，LD 420 IU/L（基準176～353），ALP 180 IU/L（基準115～359），CK 820 IU/L（基準60～196），Na 147 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 101 mEq/L，Ca 9.2 mg/dL。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。
初期対応で適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.ジアゼパムの静注
- c.ハロペリドールの筋注
- d.生理食塩液の点滴静注
- e.ステロイドパルス療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗Parkinson病薬の急な中断は、ドパミン作用の急激な不足を通じて、高熱・筋強剛・意識障害・CK上昇を特徴とする悪性症候群を引き起こすことがあります。下痢や摂食不良で脱水が進むと、血圧低下や腎前性の腎機能低下を伴い、横紋筋融解によるミオグロビン尿性急性腎障害の危険も高まるため、初期対応では生理食塩液による十分な補液で循環と尿量を確保することが最優先です。そのうえで体表冷却、ダントロレン投与、抗Parkinson病薬の再開を組み合わせます。不穏があってもハロペリドールなどのドパミン遮断薬は病態を悪化させるため避け、意識障害や低血圧のある患者へのベンゾジアゼピン静注やステロイドパルス療法も初期対応としては適切ではありません。悪性症候群が抗精神病薬だけでなく抗Parkinson病薬の中断でも起こることを知り、内服継続の指導で予防する視点も臨床で重要です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理と診断
Parkinson病で内服治療中の75歳男性が、1週間の水様下痢・食欲低下・水分摂取不足のあと、3日前から全ての内服を中断した。その後、39℃台の高熱、四肢の強い筋強剛、意識障害（JCSⅡ-20）と幻視を伴う不穏が出現した。頻脈124/分、血圧86/60 mmHg、口腔内乾燥があり、CK 820 IU/L、BUN 56 mg/dL・クレアチニン1.4 mg/dL（BUN/Cr比約40の腎前性パターン）、Ht 48％、Na 147 mEq/Lを認める。抗Parkinson病薬の急な中断を契機とした悪性症候群であり、高度の脱水と循環不全を伴っている。
設問の考え方
悪性症候群は、放置すると横紋筋融解の進行によるミオグロビン尿性急性腎障害、播種性血管内凝固（DIC）、呼吸不全、不整脈などで死亡しうる救急疾患である。初期対応では、まず全身状態を安定させることを最優先する。本例は血圧が低下し、腎前性の腎機能低下と高ナトリウム血症を伴う脱水状態にあるため、等張液である生理食塩液の点滴静注で循環血液量を補い、同時に十分な尿量を確保して、筋崩壊で生じるミオグロビンによる腎障害を予防する必要がある。 これと並行して、原因への対処（中断した抗Parkinson病薬の再開）、体表冷却などによる解熱、筋弛緩薬ダントロレンの投与を検討する。逆に、ドパミン受容体遮断薬の投与は病態を悪化させるので行ってはならない。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
不適切である。本例は意識障害、血圧低下、高熱、腎機能低下を伴う重症の悪性症候群であり、治療しなければ横紋筋融解の進行、急性腎障害、DIC、呼吸不全などで生命に関わる。直ちに補液を中心とした全身管理を開始する必要があり、経過観察のみで様子をみることは許されない。
- ×b. ジアゼパムの静注
初期対応として適切ではない。ジアゼパムはけいれん重積発作などに用いるベンゾジアゼピン系薬で、呼吸抑制や血圧低下を起こしうる。本例はすでにJCSⅡ-20の意識障害と血圧低下があり、静注でさらに意識レベルや呼吸・循環を悪化させる危険が大きい。なお、ベンゾジアゼピン系薬は悪性症候群の軽症例や興奮に対して補助的に用いられることもあるが、脱水とショック傾向のある本例でまず行うべき処置ではない。
- ×c. ハロペリドールの筋注
禁忌に近く、行ってはならない。ハロペリドールは強力なドパミンD2受容体遮断作用をもつ抗精神病薬で、それ自体が悪性症候群の代表的な原因薬である。本例の悪性症候群はドパミン作用の不足によって生じているため、不穏があってもハロペリドールで鎮静すれば病態を著しく悪化させる。本例の幻視・不穏は意識障害（せん妄）の表れであり、原疾患の治療で改善を図る。
- ○d. 生理食塩液の点滴静注
初期対応として適切である。本例は下痢と飲水不足による脱水に加え、高熱による不感蒸泄の増加で循環血液量が減少しており、血圧低下、頻脈、口腔内乾燥、BUN/Cr比の上昇、Ht上昇がみられる。等張液の生理食塩液を十分に点滴静注することで循環を立て直し、尿量を確保して、横紋筋融解に伴うミオグロビン尿性急性腎障害を予防できる。補液は悪性症候群の全身管理の土台であり、これにダントロレン投与、冷却、抗Parkinson病薬の再開などを組み合わせる。
- ×e. ステロイドパルス療法
初期対応として適切ではない。悪性症候群は自己免疫性・炎症性の疾患ではなく、ステロイドパルス療法は標準的な治療として確立していない。大量のステロイドは感染症の悪化、高血糖、消化管出血などの副作用も懸念され、脱水と循環不全を呈している本例で優先すべき処置ではない。
悪性症候群の治療
1．原因への対処 ・ドパミン受容体遮断薬（抗精神病薬、制吐薬など）が原因なら直ちに中止する。 ・抗Parkinson病薬の中断が原因なら速やかに再開する。経口摂取が困難な場合は経鼻胃管からの投与やL-ドパの静注を用いる。 2．全身管理（最優先） ・生理食塩液などの等張液による十分な補液で脱水を補正し、尿量を確保する（ミオグロビン尿性急性腎障害の予防）。 ・体表冷却（氷嚢、冷却ブランケットなど）による解熱。 ・電解質（特にカリウム）、腎機能、CKの経時的な確認。 ・呼吸不全があれば酸素投与や人工呼吸管理、嚥下障害があれば誤嚥予防。 ・DIC、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎などの合併症への対応。 3．薬物療法 ・ダントロレン：骨格筋の筋小胞体からのCa放出を抑える末梢性筋弛緩薬で、筋強剛と熱産生を抑える。悪性高熱症の治療薬でもある。 ・ブロモクリプチンなどのドパミン作動薬：中枢のドパミン作用を補う。 ・重症・遷延例では電気けいれん療法が行われることもある。
急性腎障害への対応
十分な補液にもかかわらず乏尿が続く場合や、高カリウム血症・アシドーシスが是正できない場合には血液透析を考慮する。
予防
Parkinson病患者には、自己判断で内服を急にやめないよう指導する。発熱、下痢、食欲不振などで内服できないときは早めに受診させ、脱水の予防と薬剤継続の手段を講じる。
POINT
・悪性症候群の初期対応は、生理食塩液による十分な補液を中心とした全身管理である。 ・原因への対処として、抗精神病薬なら中止、抗Parkinson病薬の中断なら再開する。 ・特異的治療薬としてダントロレン、ドパミン作動薬（ブロモクリプチン）を用いる。 ・ハロペリドールなどのドパミン遮断薬は悪性症候群を悪化させるため、不穏があっても使わない。 ・経過観察は不可、ステロイドパルス療法は標準治療ではない。