薬をやめたら高熱と筋強剛―Parkinson病患者に起こる悪性症候群の「誘因」を見抜く

所見の整理

Parkinson病で3年間内服治療中の75歳男性である。1週前から水様下痢・微熱・食欲低下があり、水分も十分にとれていなかった。3日前にはすべての内服を自己中断し、その後に39℃台の高熱、全身の強い筋強剛（体が硬くなり起き上がれない）、意識障害（JCSⅡ-20：刺激しないと開眼しないレベル）、幻視（小さな虫が見える）を伴う不穏が出現した。 身体所見では頻脈（124/分）、血圧低下（86/60 mmHg）、口腔内乾燥がみられる。検査では血清CKが820 IU/Lと上昇し、AST・LDの上昇（筋由来の逸脱酵素の上昇と矛盾しない）、尿素窒素56 mg/dL・クレアチニン1.4 mg/dL（BUN/Cr比が約40と20を大きく超え、腎前性の腎機能低下を示す）、Ht 48％の血液濃縮、Na 147 mEq/Lの高ナトリウム血症、尿酸高値がある。白血球9,500、CRP 1.2 mg/dLと炎症反応は軽度で、胸部エックス線写真に肺炎像はない。

診断へのプロセス

高熱・筋強剛・意識障害・自律神経症状（頻脈、血圧変動）・CK上昇の組み合わせは悪性症候群の典型像である。悪性症候群は抗精神病薬などのドパミン受容体遮断薬で起こることがよく知られているが、本例のように抗Parkinson病薬（特にL-ドパやドパミン作動薬）を急に中止・減量した場合にも、脳内のドパミン作用が急激に低下して同様の病態が起こる（Parkinsonism-hyperpyrexia syndromeとも呼ばれる）。鑑別として敗血症や髄膜炎などの感染症、熱中症、セロトニン症候群、甲状腺クリーゼなどが挙がるが、服薬中断という明確なきっかけ、強い筋強剛とCK上昇、炎症反応が軽度であることから悪性症候群が最も考えやすい。

設問の考え方

問われているのは、この悪性症候群を引き起こした・悪化させた要因として「考えにくい」ものである。悪性症候群の発症には、原因薬の変化（ドパミン遮断薬の開始・増量、抗Parkinson病薬の中断・減量）に加え、脱水、感染や発熱、低栄養・疲弊、高温環境、身体的消耗などの全身状態の悪化が誘因として関与する。本例の病歴・所見からどの誘因が実際に存在するかを一つずつ確認し、病態との因果関係が乏しいものを選べばよい。

悪性症候群とは

中枢のドパミン作用が急激に低下することで生じる、発熱・筋強剛・意識障害・自律神経症状を主徴とする重篤な病態である。視床下部の体温調節障害や、錐体外路系の障害による持続的な筋収縮が高熱と筋崩壊（横紋筋融解）をもたらすと考えられている。

原因薬と状況

・ドパミン受容体遮断薬の投与開始・増量：抗精神病薬（ハロペリドールなどの定型薬が代表だが、非定型抗精神病薬でも起こる）、制吐薬のメトクロプラミドやプロクロルペラジンなど ・抗Parkinson病薬（L-ドパ、ドパミン作動薬など）の急な中断・減量：Parkinson病患者では、嚥下困難、絶食、手術、感染などを契機とした服薬中断で起こりやすい

発症を促す身体的要因

脱水、感染・発熱、低栄養・疲弊、高温多湿の環境、身体的拘束や興奮による過剰な筋活動、鉄欠乏などが挙げられる。本例では脱水・感染・低栄養・服薬中断が重なっている。

症状と検査所見

・症状：38℃以上の高熱、筋強剛（鉛管様）、意識障害、振戦、嚥下障害、発汗過多、頻脈、血圧の変動、頻呼吸 ・検査：CK上昇（横紋筋融解を反映し、著明な高値となることがある）、ミオグロビン尿、白血球増多、AST・LD上昇、代謝性アシドーシス、腎前性〜腎性の腎機能障害

スタチンと筋障害

スタチンによる筋障害は、筋痛や脱力、CK上昇を主体とし、腎機能障害、高齢、フィブラート系薬剤との併用などで起こりやすい。高熱や意識障害を伴わない点で悪性症候群とは病像が異なる。