すり足・前かがみ・止まれない―歩き方から読み解くParkinson病
第118回医師国家試験 E問題 第39問
国試問題にチャレンジ
72歳の女性。歩行困難を主訴に来院した。10年前から便秘で，5年前から嗅覚の低下を自覚している。2年前から料理のときに右手で炒めものをかき混ぜづらくなった。症状は徐々に進行し，3か月前から歩行が不安定となったため受診した。眼球運動は正常。仮面様顔貌と小声で早口の構語障害を認める。四肢では特に右上肢で中等度の筋強剛と静止時振戦を認める。四肢の筋力低下は認めない。Romberg徴候は陰性で感覚障害を認めない。痙縮はなく腱反射は正常である。起立は自力でできるが，姿勢反射障害がある。頭部MRIで異常を認めない。ドパミントランスポーターSPECTで左側線条体の取込み低下を認める。 この患者にみられる歩行障害はどれか。
- a.鶏歩
- b.小刻み歩行
- c.動揺性歩行
- d.はさみ足歩行
- e.マグネット歩行
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
便秘や嗅覚低下が先行し、片側から始まる動作緩慢・静止時振戦・筋強剛・姿勢反射障害を認め、症状と対側の線条体でDAT SPECTの取込みが低下していれば、Parkinson病を強く考えます。Parkinson病の歩行は前屈姿勢で歩幅が小さくすり足になる小刻み歩行で、すくみ足、突進現象、腕振りの減少を伴います。鶏歩は前脛骨筋の筋力低下、動揺性歩行は中殿筋など近位筋の筋力低下、はさみ足歩行は両側錐体路障害、マグネット歩行は特発性正常圧水頭症に対応し、障害部位ごとに整理すると鑑別しやすくなります。歩き方の観察は診察室に入ってくる瞬間から始められる重要な神経診察であり、転倒予防やリハビリテーションの計画にも直結します。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・72歳の女性、緩徐進行性の歩行困難。 ・10年前から便秘（自律神経症状）、5年前から嗅覚低下。いずれも運動症状に先行して出現しうるParkinson病の非運動症状である。 ・2年前から右手で炒めものをかき混ぜにくい：反復運動がしにくくなる動作緩慢（運動緩慢、bradykinesia）を示唆し、片側（右側）から始まっている。 ・3か月前から歩行が不安定。 ・仮面様顔貌（表情が乏しい）、小声で早口の構語障害（運動低下性構音障害）。 ・右上肢優位の筋強剛と静止時振戦（左右差のある症状）。 ・姿勢反射障害あり。 ・眼球運動は正常、筋力低下なし、感覚障害なし、Romberg徴候陰性、痙縮なし、腱反射正常：錐体路・末梢神経・深部感覚・小脳の障害を示す所見はない。 ・頭部MRIで異常なし。ドパミントランスポーター（DAT）SPECTで左側線条体の取込み低下。
診断へのプロセス
動作緩慢に加えて静止時振戦と筋強剛を認め、パーキンソニズムが存在する。症状は右側優位で、それに対応して対側（左側）の線条体でDATの取込みが低下しており、黒質線条体ドパミン神経の変性を示している。便秘・嗅覚低下といった先行する非運動症状、片側発症で緩徐に進行する経過もParkinson病に典型的である。 鑑別としては、垂直性眼球運動障害を伴う進行性核上性麻痺、小脳性運動失調や高度の自律神経障害を伴う多系統萎縮症、薬剤性パーキンソニズム、脳血管性パーキンソニズムなどが挙がるが、眼球運動が正常で、錐体路・小脳症状がなく、MRIが正常であることから、これらは考えにくい。以上からParkinson病と診断する。
設問の考え方
Parkinson病では、動作緩慢・筋強剛・姿勢反射障害を反映した特徴的な歩行障害がみられる。前屈姿勢で歩幅が小さく、足を床から十分に上げずにすり足で歩く小刻み歩行がその代表である。そのほか、歩き始めや方向転換・狭い場所で足が出にくくなるすくみ足、歩いているうちに前のめりに加速して止まれなくなる突進現象、腕の振りの減少も伴う。各選択肢の歩行がどの病態（障害部位）で生じるかを整理して判断する。
選択肢考察
- ×a. 鶏歩
鶏歩（steppage gait）は、前脛骨筋など足関節背屈筋の筋力低下によって下垂足（drop foot）となり、つま先が地面に引っかからないよう膝と股関節を高く持ち上げて歩く歩行である。足先から接地するため、着地時にパタンと足底を打つ音がすることがある。総腓骨神経麻痺、Charcot-Marie-Tooth病や慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）などの末梢神経障害、L5神経根障害でみられる。本例には筋力低下がなく該当しない。
- ○b. 小刻み歩行
小刻み歩行は、前屈姿勢で歩幅が小さくなり、足をあまり上げずにすり足で歩く歩行であり、Parkinson病に特徴的である。動作緩慢や筋強剛によって一歩一歩の動きが小さくなること、姿勢反射障害によってバランスを保ちにくくなることが背景にある。すくみ足（歩き始めや方向転換時に足が出ない）、突進現象（前方に加速して止まれない）、腕の振りの減少を伴うことが多い。本例はパーキンソニズムと姿勢反射障害を認めるParkinson病であり、この歩行障害がみられる。なお小刻み歩行は脳血管性パーキンソニズムや正常圧水頭症でもみられることがある。
- ×c. 動揺性歩行
動揺性歩行（waddling gait、アヒル歩行）は、中殿筋を中心とした骨盤帯の筋力低下のため、立脚側で骨盤を支えきれず、体幹と骨盤を左右に揺らしながら歩く歩行である。腰椎前弯の増強や腹部の前方突出を伴うことが多い。Duchenne型筋ジストロフィーなどの筋ジストロフィー、多発性筋炎などの近位筋優位の筋疾患、両側の先天性股関節脱臼などでみられる。本例に筋力低下はなく該当しない。
- ×d. はさみ足歩行
はさみ足歩行（scissors gait）は、両下肢の痙性（痙縮）により股関節内転筋の緊張が高まり、両大腿が内転して歩くたびに両下肢が交差する歩行である。両側の皮質脊髄路（錐体路）障害で生じ、脳性麻痺（痙直型両麻痺）、頸椎症性脊髄症、多発性硬化症、遺伝性痙性対麻痺などでみられる。片側の錐体路障害（脳卒中後の片麻痺など）では、麻痺側下肢を外側に回して振り出す分回し歩行となる。本例は痙縮がなく腱反射も正常で、錐体路障害を示唆しない。
- ×e. マグネット歩行
マグネット歩行（magnetic gait）は、足が磁石で床に吸い付いたように持ち上がらず、すり足で歩幅が小さく、両足を開いて（開脚位で）歩く歩行である。特発性正常圧水頭症（iNPH）に特徴的で、認知機能障害、尿失禁とともに三徴をなす。iNPHでは頭部画像で脳室拡大やDESH（くも膜下腔の不均衡な拡大を伴う水頭症）を認めるが、本例はMRIが正常で、DAT SPECTで片側線条体の取込み低下を認めるParkinson病であり該当しない。
Parkinson病の概要
中脳黒質のドパミン神経細胞が変性・脱落し、線条体のドパミンが不足することで運動症状が生じる神経変性疾患である。神経細胞内にαシヌクレインを主成分とするLewy小体が出現する。50〜60歳代以降に多く、緩徐に進行する。
運動症状
・静止時振戦：安静時に出現し、動作時に軽減する4〜6Hz程度の振戦。丸薬丸め様と表現される。 ・筋強剛（固縮）：他動運動に対する抵抗。歯車様または鉛管様。 ・動作緩慢（無動・寡動）：動作の開始が遅く、動きが小さく遅くなる。仮面様顔貌、小声、小字症、すくみ足などもこれに関連する。 ・姿勢反射障害：バランスを崩したときに立ち直れない。進行期に目立ち、転倒の原因となる。 症状は片側から始まることが多く（左右差）、進行すると両側に及ぶ。診断には、動作緩慢に加えて静止時振戦か筋強剛の少なくとも一方を認めることでパーキンソニズムと判定する考え方が国際的な診断基準（MDS基準）で採用されている。
非運動症状
便秘、起立性低血圧、排尿障害などの自律神経症状、嗅覚低下、レム睡眠行動障害、抑うつ・不安、認知機能障害、疲労、疼痛など。便秘、嗅覚低下、レム睡眠行動障害は運動症状より何年も前に先行することがある。
補助検査
・頭部MRI：通常は異常を認めない。他疾患（脳血管障害、正常圧水頭症、多系統萎縮症、進行性核上性麻痺など）の除外に用いる。 ・ドパミントランスポーター（DAT）SPECT：線条体のシナプス前ドパミン神経終末を評価する。Parkinson病では線条体（とくに被殻）の取込みが低下し、症状の強い側と反対側で低下が目立つ。 ・MIBG心筋シンチグラフィ：心臓交感神経の障害を反映して、Parkinson病やLewy小体型認知症では心臓への取込みが低下する。多系統萎縮症や進行性核上性麻痺では保たれることが多く、鑑別に役立つ。
主な歩行障害と原因
・小刻み歩行・すくみ足・突進現象：Parkinson病などのパーキンソニズム ・マグネット歩行（開脚・すり足・小刻み）：特発性正常圧水頭症 ・痙性歩行（分回し歩行／はさみ足歩行）：片側／両側の錐体路障害 ・鶏歩：前脛骨筋の筋力低下（腓骨神経麻痺、Charcot-Marie-Tooth病など） ・動揺性歩行：中殿筋など近位筋の筋力低下（筋ジストロフィー、筋炎など） ・失調性歩行（酩酊様・開脚）：小脳障害 ・踵打ち歩行（脊髄性失調）：深部感覚障害。閉眼で悪化しRomberg徴候陽性となる（脊髄癆、亜急性連合性脊髄変性症など） ・間欠性跛行：腰部脊柱管狭窄症、閉塞性動脈硬化症
POINT
・Parkinson病の歩行障害は小刻み歩行で、すくみ足・突進現象・腕振りの減少を伴う。 ・Parkinson病の4大運動症状：静止時振戦、筋強剛、動作緩慢、姿勢反射障害。左右差のある片側発症が多い。 ・便秘・嗅覚低下・レム睡眠行動障害は運動症状に先行しうる非運動症状。 ・DAT SPECTで線条体の取込み低下（症状と反対側で目立つ）、頭部MRIは正常。 ・歩行と障害部位の対応：鶏歩＝前脛骨筋筋力低下、動揺性歩行＝中殿筋筋力低下、はさみ足歩行＝両側錐体路障害、マグネット歩行＝特発性正常圧水頭症。