狭い腎動脈が血圧を上げる―腎血管性高血圧は「レニンの左右差」で見抜く

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  左右腎静脈レニン活性〈PRA〉比が診断に有用である。

   カテーテルを左右の腎静脈に挿入して採血し、それぞれの血漿レニン活性（PRA）を測定する検査を腎静脈レニン比測定（分腎静脈採血）という。片側性の腎動脈狭窄では、虚血になった患側腎からレニンが過剰に分泌される一方、健側腎では高血圧によってレニン分泌が抑えられるため、左右比（患側/健側）が大きくなる。一般に1.5以上であれば片側性の腎血管性高血圧を示唆し、血行再建によって降圧効果が期待できるかを判断する材料となる。侵襲的な検査であり、現在は画像検査で狭窄を確認したうえで、必要に応じて行われる位置づけである。

2. ×b.  高齢者では線維筋性異形成が原因として最も多い。

   高齢者（中高年者）の腎血管性高血圧の原因として最も多いのは粥状動脈硬化であり、腎動脈の起始部（入口部）に狭窄を生じやすい。喫煙、糖尿病、脂質異常症などの動脈硬化の危険因子をもち、冠動脈疾患や末梢動脈疾患を合併していることが多い。線維筋性異形成は動脈壁の平滑筋や線維組織が異常に増殖する非炎症性・非動脈硬化性の疾患で、若年〜中年の女性に多く、腎動脈の中遠位部に狭窄と拡張が交互に並ぶ「数珠状（string of beads）」の血管造影像が特徴である。

3. ×c.  全高血圧患者の約30％を占める。

   腎血管性高血圧は全高血圧患者の約1%程度とされ、30%は明らかに過大である。高血圧の大部分（約9割）は原因を特定できない本態性高血圧であり、二次性高血圧全体でも高血圧患者の約1割程度である。二次性高血圧のなかでは、原発性アルドステロン症（高血圧患者の約5〜10%）や腎実質性高血圧のほうが頻度が高い。ただし、治療抵抗性高血圧、若年発症、高齢での急な増悪などでは腎血管性高血圧の頻度が高くなるため、積極的に疑う必要がある。

4. ×d.  高カリウム血症を合併する。

   腎虚血によりレニン分泌が増え、アンジオテンシンⅡを介してアルドステロン分泌が増加する（二次性アルドステロン症）。アルドステロンは腎の集合管でナトリウムの再吸収とカリウムの排泄を促すため、腎血管性高血圧では高カリウム血症ではなく低カリウム血症を合併しやすい。なお、両側性狭窄などで腎機能が高度に低下した場合や、ACE阻害薬・ARBを使用した場合にはカリウムが上昇することがあるが、疾患そのものの特徴としては低カリウム血症である。

5. ×e.  薬物治療が第1選択である。

   腎血管性高血圧は、狭窄を解除すれば高血圧が改善・治癒しうる二次性高血圧であり、原因となる狭窄に対する血行再建が治療の中心と位置づけられる。特に線維筋性異形成では、経皮的腎動脈形成術（PTRA：カテーテルの先端のバルーンで狭窄部を拡げる治療）の効果が高く、第一選択である。狭窄の形態によっては外科的なバイパス術なども行われる。一方、動脈硬化性の腎動脈狭窄では、大規模臨床試験で血行再建（ステント留置）が薬物療法単独を明らかに上回らなかったことから、現在は降圧薬（ACE阻害薬・ARB、カルシウム拮抗薬など）・スタチン・抗血小板薬などによる内科治療が基本とされ、治療抵抗性高血圧、急速な腎機能低下、反復する急性肺水腫（flash pulmonary edema）などの場合に血行再建が検討される。したがって現在では原因によって方針が異なるが、本問は「原因を除去できる二次性高血圧では血行再建を優先する」という原則を問うものとして誤りと判断する。