血圧240/140とクレアチニン急上昇―「臓器が壊れつつある高血圧」にまず何をするか

所見の整理

・40歳男性。10年来の高血圧症で、ACE阻害薬の服薬が不規則であった（血圧コントロール不良が長く続いていた背景）。 ・2週間前からの頭痛・全身倦怠感が進行している。 ・血圧240/140mmHgと著しく高い。拡張期血圧が120mmHgを大きく超えている。 ・項部硬直なし：くも膜下出血や髄膜炎を積極的に疑う所見はない。 ・息切れなし、心音・呼吸音正常：急性心不全・肺水腫を示す所見はない。 ・両下腿の圧痕性浮腫：腎機能低下に伴う体液貯留を示唆する。 ・尿蛋白3＋、潜血2＋、尿素窒素60mg/dL、クレアチニン（Cr）4.2mg/dL：4週間前のCr 1.5mg/dLから約4週間で約3倍に上昇しており、腎機能が急速に悪化している。 ・腹部血管雑音なし、腎サイズに左右差なし：腎動脈狭窄による腎血管性高血圧は考えにくい。 ・水腎症なし：尿路閉塞による腎後性腎不全は否定的。 ・両腎の軽度萎縮と、4週間前の時点ですでにCr 1.5mg/dL（40歳男性としては高値）であったこと：長期の高血圧による腎硬化症を背景とする慢性腎臓病（CKD）がもともと存在したと考えられる。 ・K 3.4mEq/L（軽度低値）、P 5.0mg/dL（やや高値）：前者は悪性高血圧でみられるレニン-アンジオテンシン-アルドステロン（RAA）系の亢進による二次性アルドステロン症を反映しうる。後者は腎機能低下によるリン排泄低下を示す。

診断

長期間コントロール不良であった高血圧が著しく悪化し（拡張期血圧140mmHg）、それに伴って腎機能が急速に悪化している。これは加速型-悪性高血圧（いわゆる悪性高血圧）であり、標的臓器（腎臓）の障害が急速に進行している高血圧緊急症である。頭痛も高血圧に伴う症状と考えられる。実臨床では眼底検査で網膜出血・白斑・乳頭浮腫の有無を確認し、頭部画像検査で脳血管障害を除外することも必要である。

何をまず行うか

高血圧緊急症では、臓器障害の進行を止めるために、入院のうえで経静脈的に降圧薬を投与し、血圧をモニターしながら速やかかつ段階的に降圧する。用いる薬剤は、効果発現が速く投与量の調節がしやすいカルシウム拮抗薬（ニカルジピンなど）の持続静脈投与が代表的である。ただし急激すぎる降圧は、慢性高血圧で右方へずれた脳・腎・冠動脈の自動調節能の範囲を下回り、かえって臓器虚血を招く。一般に、最初の1時間以内は平均血圧の低下を25%以内にとどめ、その後2〜6時間で160/100〜110mmHg程度を目標とする。

高血圧緊急症と切迫症

・高血圧緊急症：単に血圧が著しく高い（多くは180/120mmHg以上）だけでなく、脳・心臓・腎臓・大血管などの標的臓器に急性の障害が生じ、進行している状態。入院のうえ経静脈的降圧薬で直ちに治療する。 ・高血圧切迫症：血圧は著しく高いが急性の臓器障害を伴わない状態。経口薬で数時間〜数日かけて降圧する。

高血圧緊急症に含まれる主な病態

加速型-悪性高血圧、高血圧性脳症、急性大動脈解離を合併した高血圧、肺水腫を伴う高血圧性左心不全、急性冠症候群を伴う高血圧、脳出血・脳梗塞に伴う著しい高血圧、褐色細胞腫クリーゼ、子癇・重症の妊娠高血圧症候群など。

加速型-悪性高血圧

拡張期血圧が多くは120〜130mmHg以上となり、腎機能障害が急速に進行し、放置すると全身症状が急激に悪化する病態。眼底では網膜出血・白斑（加速型）や乳頭浮腫（悪性）を認める。腎では細動脈のフィブリノイド壊死や小動脈の内膜増殖（タマネギ様肥厚）による悪性腎硬化症をきたす。腎虚血によりレニン分泌が亢進し、アンジオテンシンIIがさらに血圧を上げるという悪循環が生じる。血栓性微小血管症を合併して溶血性貧血・血小板減少を伴うこともある。降圧薬の自己中断や服薬不良が誘因として多い。

降圧の目安

最初の1時間以内に平均血圧で25%以内の降圧にとどめ、次の2〜6時間で160/100〜110mmHgを目標にする。その後24〜48時間かけてさらに下げていく。ただし急性大動脈解離ではより速やかで強い降圧が求められるなど、病態ごとに目標は異なる。

主な静注降圧薬

ニカルジピン（カルシウム拮抗薬）、ジルチアゼム（カルシウム拮抗薬）、ニトログリセリン（静脈系優位の血管拡張薬、心不全・冠症候群で有用）、ニトロプルシド（強力な血管拡張薬）、フェントラミン（α遮断薬、褐色細胞腫クリーゼ）など。