突然の腰背部痛、犯人は心臓にいた―心房細動が招く腎梗塞

所見の整理

・63歳男性。昨日、突然発症した左腰背部痛が持続している。外傷歴の記載はない。 ・体温36.8℃と発熱なし。脈拍112/分・不整で、心電図は心房細動（頻脈性）。血圧156/102mmHg（疼痛の影響もあり得るが、II度高血圧の範囲）。 ・左肋骨脊柱角（CVA）叩打痛：左腎の病変を示唆する。 ・尿所見：蛋白2＋、潜血1＋、赤血球10〜20/HPFと血尿・蛋白尿があるが、白血球1〜4/HPF、細菌（－）で尿路感染を示す所見はない。尿糖1＋。 ・血液：白血球12,200、CRP 2.0mg/dLと軽度の炎症反応。血小板15万とやや少なめ。Dダイマー10μg/mLと著明高値（血栓の形成と線溶を示す）。 ・LD 750U/Lと著明上昇する一方、AST 76U/L、ALT 113U/Lの上昇は軽度。LDは腎・心筋・骨格筋・赤血球など多くの組織に含まれ、組織の壊死（梗塞）で大きく上昇する。 ・クレアチニン1.3mg/dL（推算GFR約44mL/分/1.73m2）と腎機能低下。 ・HbA1c 7.3％、血糖139mg/dL（糖尿病）、総コレステロール238mg/dL・トリグリセリド183mg/dL（脂質異常症）、尿酸7.2mg/dL（高尿酸血症）と、生活習慣病が重なっている。 ・造影CT：水平断（A）で左腎外側に、冠状断（B）で左腎上部に、楔形の造影不良域を認める。

診断に至るプロセス

突然発症の側腹部〜腰背部痛にCVA叩打痛を伴う場合、尿路結石、腎盂腎炎、腎梗塞、大動脈解離などが鑑別に挙がる。本例は発熱がなく、膿尿・細菌尿もないため腎盂腎炎は考えにくい。尿路結石は間欠的な疝痛が典型で、CTで結石や水腎症の記載はない。大動脈解離は激しい移動性の痛みが特徴で、画像所見も合わない。 一方、心房細動があり、Dダイマー著明高値、LDの不釣り合いな上昇、血尿・蛋白尿という組合せは腎梗塞に典型的であり、造影CTで腎実質の楔形の造影欠損（腎動脈の分枝が閉塞した領域の灌流欠損）を認めることから左腎梗塞と診断できる。左上腹部の臓器梗塞としては脾梗塞もあり得るが、脾梗塞では血尿は説明できない。

設問の考え方

腎梗塞の原因は、塞栓性（心原性塞栓が最多）と血栓性（腎動脈の動脈硬化・解離・凝固亢進など）に大別される。本例は脈不整の心房細動を有し、左心房（特に左心耳）内でできた血栓が大動脈から腎動脈へ流れて閉塞を起こした心原性塞栓症と考えるのが最も妥当である。高血圧・糖尿病・脂質異常症は動脈硬化や心房細動の危険因子ではあるが、今回の急性の動脈閉塞を直接引き起こした原因とはいえない。

腎梗塞の概要

・腎動脈またはその分枝が閉塞し、支配域の腎実質が壊死に陥る病態。 ・原因：心原性塞栓（心房細動が最多。そのほか感染性心内膜炎、心筋梗塞後の壁在血栓、人工弁など）、腎動脈の血栓症（動脈硬化、腎動脈解離、線維筋性異形成、抗リン脂質抗体症候群などの凝固亢進状態）、外傷、カテーテル操作など。 ・症状：突然の側腹部痛・腰背部痛、悪心・嘔吐、CVA叩打痛。尿路結石や腎盂腎炎と誤認されやすい。 ・検査：LDの著明な上昇（AST・ALTの上昇は比較的軽度）、白血球増加、CRP上昇、Dダイマー上昇、血尿・蛋白尿。腎実質の虚血によりレニン分泌が増加し、血圧が上昇することもある。 ・画像：造影CTで楔形の造影欠損。梗塞部の辺縁に被膜下の造影域が帯状に残る所見（cortical rim sign）がみられることがある。 ・治療：抗凝固療法（ヘパリン、その後の経口抗凝固薬）が基本で、発症早期には血栓溶解療法やカテーテルによる血栓除去が検討されることもある。両側性あるいは単腎の場合でなければ、高度の腎不全となることは少ない。

心房細動と塞栓症予防

・心房細動患者の脳梗塞リスク評価にはCHADS2スコア（うっ血性心不全1点、高血圧1点、75歳以上1点、糖尿病1点、脳梗塞・一過性脳虚血発作の既往2点）が用いられ、点数が高いほど塞栓症のリスクが高い。日本のガイドラインでは1点以上で抗凝固療法（主に直接作用型経口抗凝固薬：DOAC）が推奨される。 ・本例は高血圧と糖尿病で少なくとも2点となり、塞栓症を起こしたことからも、再発予防のための抗凝固療法が必要である。 ・心房細動による塞栓は脳に限らず、腎臓・脾臓・腸間膜（急性腸間膜動脈閉塞症）・四肢（急性下肢動脈閉塞）にも生じる。