カテーテル1か月後の紫の足趾―脈が触れても詰まっている「見えない塞栓」

所見の整理

・77歳男性。高血圧症・脂質異常症・高尿酸血症で長年治療中であり、冠動脈ステント留置を3回受けている。全身の粥状動脈硬化（アテローム硬化）が高度に進んでいると推測される。 ・最後の冠動脈インターベンション（カテーテル治療）が1か月前で、その後に血清クレアチニンが1.7 mg/dLから3.0〜3.2 mg/dLへと亜急性に上昇している。 ・左第4・第5趾が暗紫色に変色しているが、足背動脈はよく触れ、足関節上腕血圧比（ABI：足首と上腕の収縮期血圧の比。下肢の太い動脈の狭窄・閉塞で低下する）も低下していない。つまり太い動脈は開存しており、閉塞があるとすればそれより末梢の細い動脈である。下腿の浮腫・把握痛はなく、深部静脈血栓症は考えにくい。 ・白血球11,300で好酸球が12％（絶対数で約1,360/μL）と増加している。 ・尿蛋白は軽度（1＋）で潜血は陰性であり、糸球体腎炎を思わせる活動性の尿所見に乏しい。 ・左足の写真では第4・5趾が暗紫色に変色する、いわゆるblue toeを示す。腹部単純MRIでは腹部大動脈壁に不整な肥厚（粥腫）があり、内腔が狭小化している。

診断へのプロセス

カテーテル操作の数週後に、(1)腎機能の悪化、(2)足趾の紫色変色（blue toe）、(3)好酸球増多がそろった場合、まず考えるべきはコレステロール塞栓症である。大動脈などの粥腫がカテーテルでこすられて崩れ、内部のコレステロール結晶が血流に乗って全身の細動脈（直径100〜200μm程度）に詰まる病態である。足背動脈が触知されABIが正常であることは、太い動脈の閉塞ではなく末梢の微小血管の塞栓であることを裏付ける。MRIで示された大動脈の高度な粥状硬化は、塞栓源の存在を示す。 鑑別として、造影剤腎症は造影剤投与後数日以内に腎機能が悪化し、多くは1〜2週で回復に向かうことが多いため、1か月かけて進行する経過や皮膚所見・好酸球増多は説明できない。閉塞性動脈硬化症は近位の太い動脈の病変が主体でABIが低下するはずである。Buerger病（閉塞性血栓血管炎）は喫煙する若年〜中年男性に多い。血管炎も鑑別に挙がるが、それを示唆する尿潜血や他臓器所見、自己抗体などの記載はない。

設問の考え方

コレステロール塞栓症の確定診断は、病変部の組織で細動脈内のコレステロール結晶（標本作製時に結晶が溶け出した後の針状・紡錘形の空隙＝cholesterol cleft）を証明することによる。腎生検でも診断できるが、本例のように皮膚病変があれば、侵襲が小さく採取しやすい皮膚生検が第一選択となる。

コレステロール塞栓症の概要

・病態：大動脈などの粥腫が破綻し、コレステロール結晶が末梢の細動脈に塞栓する。結晶は血管内に残って異物反応・炎症を起こし、内膜の肥厚と内腔閉塞が数週かけて進むため、臓器障害は亜急性に進行する。 ・誘因：心臓カテーテル検査・冠動脈インターベンション、大血管手術などの血管内操作が最多。抗凝固療法や血栓溶解療法も誘因となりうるほか、自然発症もある。 ・危険因子：高齢男性、高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙、腹部大動脈瘤など、全身の粥状硬化を進める因子。 ・発症時期：誘因となる操作から数日〜数週間（ときに数か月）後。

主な臓器症状

・皮膚：blue toe（足趾の紫色変色・疼痛）、網状皮斑、潰瘍・壊疽。足背動脈は触知されることが多い点が特徴。 ・腎：亜急性に進行する腎機能障害。尿所見は軽度の蛋白尿程度で目立たないことが多い。 ・消化管：腹痛、消化管出血、膵炎など。 ・眼：網膜動脈に結晶が見えることがある（Hollenhorst斑）。

検査所見

好酸球増多（高頻度にみられる）、赤沈亢進・CRP上昇、低補体血症などがみられることがある。確定診断は皮膚・腎・筋などの生検でcholesterol cleftを証明する。

治療

確立した特異的治療はない。さらなる血管内操作や抗凝固療法を可能な限り避け、スタチンなどで粥腫を安定化させる。臓器障害に対して副腎皮質ステロイドが用いられることもある。腎不全が進行すれば透析を要する。

造影剤腎症との比較

造影剤腎症は造影剤投与後24〜72時間以内にクレアチニンが上昇し、多くは数日〜2週ほどで回復に向かう。皮膚症状や好酸球増多は伴わない。一方、コレステロール塞栓症は発症が遅く、回復しにくい。