水はあるのに血管は脱水―卵巣過剰刺激症候群は「戻す」治療で守る

所見の整理

・22歳、未経妊。無月経と挙児希望で受診し、クロミフェン（抗エストロゲン作用をもつ経口の排卵誘発薬）で排卵が得られず、ゴナドトロピン療法（hMG〈ヒト閉経期ゴナドトロピン〉やFSH製剤で卵胞を育て、hCG〈ヒト絨毛性ゴナドトロピン〉で排卵を起こさせる治療）を受けた。 ・両側卵巣が径15 cmにまで腫大している。 ・胸水と大量の腹水が貯留している。 ・一日尿量300 mLと乏尿（一日400 mL以下）である。 ・Hb 16.5 g/dL、Ht 55％と明らかな血液濃縮があり、白血球も19,000と増加している。 ・LH 35.8 mIU/mLと高値、FSHは基準範囲内。

診断へのプロセス

排卵誘発、特にゴナドトロピン療法の直後に、両側卵巣の著明な腫大・胸腹水・血液濃縮・乏尿がそろえば、卵巣過剰刺激症候群（OHSS：ovarian hyperstimulation syndrome）と診断できる。ゴナドトロピンで多数の卵胞が一度に発育し、そこへhCGが作用すると、黄体化した顆粒膜細胞から血管内皮増殖因子（VEGF）などの血管作動性物質が大量に放出される。その結果、全身の毛細血管透過性が亢進し、血漿成分（水分とアルブミン）が腹腔・胸腔など血管外（いわゆるサードスペース）へ漏れ出す。血管内は脱水状態となって血液が濃縮し、循環血液量の減少によって腎血流が低下し、腎前性の乏尿、さらには急性腎障害に進む。血液濃縮は血栓症の危険も高める。 卵巣腫瘍に胸腹水を伴うMeigs症候群（卵巣線維腫などの良性充実性腫瘍に胸腹水を合併する病態）も思い浮かぶが、排卵誘発直後に短期間で両側卵巣が多嚢胞性に腫大する経過や、著しい血液濃縮・乏尿はOHSSに特徴的である。 本例は卵巣径12 cm以上、Ht 45％以上、白血球15,000以上、乏尿、胸水の合併を満たし、重症OHSSに分類される。

設問への考え方

病態の本質は「血管外に水分が逃げ、血管内は脱水」という点にある。したがって治療の基本は、①血管内容量を補い血液濃縮を是正すること（輸液、必要に応じてアルブミン製剤で膠質浸透圧を上げる）、②腎血流を保って尿量を確保し、腎障害を防ぐこと（少量ドパミン）である。反対に、血管内の水分をさらに減らす治療（利尿薬）や、病態の引き金であるhCGの追加投与は禁忌的である。

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の概要

・排卵誘発薬（特にゴナドトロピン療法）により多数の卵胞が発育し、hCG投与（または妊娠による内因性hCG）を契機に発症する医原性の病態である。 ・機序：黄体化した顆粒膜細胞からVEGFなどが放出され、全身の血管透過性が亢進する → 胸水・腹水の貯留、血液濃縮、循環血液量減少 → 乏尿・腎前性腎不全、血栓塞栓症（静脈血栓症、脳梗塞など）。電解質異常（低Na血症、高K血症）や低蛋白血症もみられる。 ・危険因子：若年、やせ、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、胞状卵胞数やAMH（抗ミュラー管ホルモン）が多い例、hCG投与時の血中エストラジオール高値、発育卵胞数が多い例、妊娠成立。 ・発症時期：hCG投与後数日以内に起こる早発型と、妊娠成立による内因性hCGで起こる遅発型がある。

重症度の目安

・軽症：卵巣腫大は軽度（おおむね6～8 cm程度まで）、腹部膨満感程度。 ・中等症：腹水を超音波で認め、卵巣腫大が進む。 ・重症：卵巣径12 cm以上、腹水の著明な貯留や胸水、Ht 45％以上、白血球15,000/μL以上、乏尿、腎機能障害、低蛋白血症など。

治療

・軽症：外来で経過観察。安静を強制しすぎない（血栓予防）。 ・中等症～重症：入院。輸液とアルブミン製剤による循環血液量の是正、少量ドパミンによる腎血流の保持、尿量・体重・腹囲・Ht・電解質のモニタリング。 ・腹水で呼吸困難や腹部緊満が強いときは腹腔穿刺、胸水が多ければ胸腔穿刺で排液する。 ・血栓予防としてヘパリンなどの抗凝固療法を行う。 ・卵巣腫大が著しいため卵巣茎捻転や卵巣破裂にも注意する。原則として手術は避け保存的に治療する。 ・利尿薬は循環血液量が補正されるまでは使用しない。

予防

・ゴナドトロピンの低用量漸増法、卵胞が多数発育した場合のhCG投与中止（キャンセル）。 ・体外受精ではGnRHアンタゴニスト法を用い、排卵の引き金（トリガー）をhCGではなくGnRHアゴニストで行う。 ・全胚凍結として新鮮胚移植を避け、妊娠による遅発型を防ぐ。 ・ドパミン作動薬カベルゴリンの予防投与。 ・PCOSではクロミフェン無効例に対して腹腔鏡下卵巣多孔術も選択肢となり、OHSSや多胎のリスクが低い。