「たくさん飲んでいるのに増えない」―10か月児の体重停滞は授乳と離乳食の順番を見直す

所見の整理

・10か月の男児。在胎40週、出生体重2,980gの正期産・正常出生体重児であり、出生時の問題はない。 ・母乳栄養で1日8回哺乳している。8回という回数は新生児期〜乳児期早期に相当する頻度であり、10か月児としては多い。 ・生後6か月で離乳食を開始しており開始時期は適切だが、嫌がって食べず、離乳が進んでいない。10か月は離乳後期（生後9〜11か月頃）にあたり、本来は1日3回の離乳食に移行している時期である。 ・嘔吐・下痢はなく、消化管疾患や吸収不良を示唆する症状はない。 ・バイタルサイン（体温36.8℃、脈拍120/分、呼吸数32/分）は月齢相応で、顔貌正常、胸腹部に異常所見はない。心疾患（心雑音や多呼吸）、肝脾腫などの基礎疾患を示唆する所見もない。 ・現在の身長70cm、体重9,100g。成長曲線では、体重は生後5か月頃まで+1SD付近を順調に推移していたが、生後6か月以降ほとんど増えず、横ばいとなって現在はほぼ平均（中央値）付近まで下がってきている。身長も平均付近から次第に伸びが鈍り、現在は-1SD付近である。

評価の考え方

体重増加不良の評価では、ある一時点の値（現在の体重がSDのどこにあるか）よりも、成長曲線上の推移、すなわち成長速度の低下やパーセンタイル曲線（SD曲線）を下方へ横切っていないかが重要である。本児は現時点の体重だけをみれば平均域でカウプ指数も約18.6とやせてはいないが、生後6か月以降に体重・身長ともに増加速度が明らかに低下しており、介入が必要な状態である。 成長の停滞が始まったのが離乳食開始の時期と一致し、嘔吐・下痢がなく、身体所見にも異常がないことから、器質的疾患より摂取エネルギーの不足を考える。生後6か月頃までは母乳のみで順調に増加していたので母乳の分泌量自体は十分と考えられる。しかし生後半年を過ぎると、母乳だけでは成長に必要なエネルギーや鉄などの栄養素が不足してくるため、離乳食による補いが必要となる。本児は頻回の哺乳で満腹となり、離乳食を嫌がって食べないという悪循環に陥っていると考えられる。

設問へのアプローチ

したがって最初の対応は、哺乳の与え方を見直して離乳食を進めることである。具体的には、空腹の状態で離乳食を与えられるように食事前の授乳を控え、母乳は離乳食のあとに与えるよう指導する。そのうえで経過を成長曲線で追い、改善しなければ器質的疾患の検索や栄養の追加を検討する。

離乳の進め方の目安（授乳・離乳の支援ガイドラインに基づく概要）

・離乳初期（生後5〜6か月頃）：1日1回。なめらかにすりつぶした状態のものから始める。 ・離乳中期（生後7〜8か月頃）：1日2回。舌でつぶせる固さ。 ・離乳後期（生後9〜11か月頃）：1日3回。歯ぐきでつぶせる固さ。食欲に応じて食事量を増やしていく。 ・離乳完了期（生後12〜18か月頃）：1日3回の食事と1〜2回の間食。歯ぐきでかめる固さ。 ・母乳や育児用ミルクは、離乳の進行に応じて離乳食の後に与えるなどして、子どもの欲するままに与える。

乳児期の体重増加の目安

体重は生後3〜4か月で出生時の約2倍、1歳で約3倍となる。身長は1歳で出生時の約1.5倍（約75cm）となる。

体重増加不良（成長障害）の評価

・成長曲線での推移が最も重要であり、曲線を2本以上下方に横切る場合や、成長速度が明らかに低下している場合は精査・介入の対象となる。 ・原因の多くは摂取エネルギー不足（授乳・離乳の方法の問題、心理社会的要因、ネグレクトを含む）であり、器質的原因としては先天性心疾患、消化管疾患（胃食道逆流、吸収不良症候群など）、腎疾患、内分泌疾患、代謝疾患、慢性感染症などがある。 ・まずは医療面接（授乳・食事内容、排便、家庭環境）と身体診察を丁寧に行い、栄養指導で改善するかを確認する。

母乳栄養に関連する注意点

・母乳中のビタミンKは少なく、新生児・乳児ビタミンK欠乏性出血症の予防としてビタミンK2シロップを経口投与する。 ・母乳中の鉄は吸収率が良いものの含有量が少なく、生後6か月以降は胎内からの貯蔵鉄も減少するため、離乳が進まないと鉄欠乏性貧血をきたしやすい。 ・母乳による高ビリルビン血症（母乳性黄疸）は通常治療を要しない。

乳児ボツリヌス症

1歳未満の乳児が芽胞を経口摂取し、腸管内で菌が増殖して毒素を産生する。便秘で始まり、哺乳力低下、弱い泣き声、筋緊張低下（フロッピーインファント）、眼瞼下垂などを呈する。1歳未満に蜂蜜を与えないことが予防の基本である。