ケトン体が告げる「インスリンが足りない」―インターフェロン後の急性高血糖にまず何をするか

所見の整理と診断

51歳男性。1か月前からの口渇・清涼飲料水の多飲と全身倦怠感があり、随時血糖626 mg/dL、HbA1c 12.5％から糖尿病と診断できる。尿ケトン体2＋は、インスリンが足りずに脂肪分解が進み、ケトン体が産生されていることを示し、高度のインスリン欠乏状態（インスリン依存状態）にあると考えられる。BMIは約21.7と肥満はなく、C型肝炎に対するインターフェロンα-2bとリバビリン併用療法の直後に発症していることから、インターフェロンを契機とした自己免疫性1型糖尿病が最も疑われる。 そのほか、血圧142/86 mmHg、総コレステロール241 mg/dL・トリグリセリド239 mg/dLの脂質異常、尿中アルブミン208 mg/g・Cr（微量アルブミン尿）もみられる。

設問の考え方

治療の優先順位を考える。まず必要なのは、ケトーシスを伴う著明な高血糖を是正することである。インスリン欠乏が病態の本質なので、不足しているインスリンを補充する以外に確実な方法はない。同時に、清涼飲料水の多飲という高血糖を悪化させる習慣を改め、適正なエネルギー量の食事をとる食事療法を始める。食事療法は1型・2型を問わずすべての糖尿病治療の基本である。 一方、血圧と脂質の異常は、高血糖・インスリン欠乏や全身状態の悪化によって二次的に生じている部分がある。特にトリグリセリドはインスリン作用不足で上昇し、血糖コントロールの改善で低下することが多い。したがって、降圧薬や脂質低下薬は急性期にただちに開始するものではなく、血糖が安定した後に再評価して必要性を判断する。経口血糖降下薬は、インスリン分泌能が高度に低下した状態では十分な効果が期待できず、ケトーシスの改善も得られない。

インスリン治療の適応

絶対的適応：インスリン依存状態（1型糖尿病など）、糖尿病ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖状態、重症の肝障害・腎障害を合併し食事療法でコントロールできない場合、重症感染症・外傷・大手術時、糖尿病合併妊娠など。 相対的適応：インスリン非依存状態でも著明な高血糖（空腹時血糖250 mg/dL以上、随時血糖350 mg/dL以上など）やケトーシスを認める場合、経口薬でコントロール不良の場合など。

糖毒性

高血糖が続くとβ細胞のインスリン分泌能やインスリン感受性がさらに低下し、高血糖が高血糖を招く悪循環が生じる。これを糖毒性という。インスリンで速やかに血糖を下げると糖毒性が解除され、2型糖尿病やソフトドリンクケトーシスでは後にインスリンが不要になることもある。1型糖尿病ではβ細胞の破壊が進むため、インスリンを中止することはできない。

食事療法の基本

・摂取エネルギー量＝目標体重×エネルギー係数（身体活動量に応じて設定）。目標体重は年齢などを考慮して身長(m)²×22～25で定める。 ・炭水化物・蛋白質・脂質のバランスをとり、食物繊維を十分に摂り、三食を規則正しく食べる。 ・清涼飲料水やジュースなど、吸収の速い糖を含む飲料は避ける。

糖尿病に合併する高血圧・脂質異常症

・降圧目標は130/80 mmHg未満。アルブミン尿や蛋白尿を伴う場合は、ACE阻害薬やARBが推奨される。 ・脂質異常症は動脈硬化性疾患のリスクを高めるため、LDLコレステロールを中心に管理目標を設定し、生活習慣改善で不十分な場合にスタチンなどを用いる。 ・いずれも、急性期の著明な高血糖を是正した後に評価し直すことが大切である。

本例の腎所見

尿中アルブミン30～299 mg/g・Crは微量アルブミン尿であり、糖尿病性腎症（糖尿病性腎臓病）の早期腎症期に相当する所見である。ただし高血糖が高度な時期には一時的にアルブミン尿が増えることもあるため、血糖改善後に再検して評価する。