インスリンが足りないと体はやせていく―インターフェロン後の高血糖が教える「体重減少」の理由

所見の整理

・51歳男性。1か月前からの口渇と清涼飲料水の多飲、2週前からの全身倦怠感。 ・C型肝炎に対し、インターフェロンα-2bとリバビリンの併用療法を約1年間受け、1か月前に終了している。 ・身長162 cm、体重57 kgでBMI（体格指数）は約21.7であり、肥満はない。 ・尿糖2＋、尿ケトン体2＋。随時血糖626 mg/dL、HbA1c 12.5％と著明な高血糖が持続している。 ・甲状腺ホルモン（FT3、FT4）は基準範囲内で、甲状腺機能異常はない。 ・尿中アルブミン208 mg/g・Cr（30～299 mg/g・Crの微量アルブミン尿の範囲）、クレアチニンクリアランス78 mL/分と軽度低下。TC 241 mg/dL、TG 239 mg/dLと脂質異常もみられる。

診断のプロセス

口渇・多飲という糖尿病の典型症状があり、随時血糖が200 mg/dL以上、かつHbA1cが6.5％以上であるため、糖尿病と診断できる（血糖値とHbA1cの両方が糖尿病型なら1回の検査で確定できる）。 次に病態を考える。尿ケトン体が2＋であることは、インスリンが不足して細胞がブドウ糖を利用できず、脂肪分解が亢進して肝臓でケトン体が産生されていることを示す。すなわちインスリン依存状態に近い高度のインスリン欠乏がある。 成因としては、インターフェロン治療との関連が重要である。インターフェロンは免疫を賦活し、膵島（膵臓のランゲルハンス島）のβ細胞に対する自己免疫反応を誘発・増悪させて1型糖尿病を発症させることが知られている。肥満がないこともあわせ、インターフェロン治療を契機とした自己免疫性の1型糖尿病がまず考えられる。 鑑別として、清涼飲料水の大量摂取で高血糖とケトーシスをきたす、いわゆるソフトドリンクケトーシス（ペットボトル症候群）がある。これは主に肥満した若年～中年の2型糖尿病患者にみられるもので、非肥満であり、インターフェロン治療という明確な誘因がある本例では第一には考えにくい。ただし本例でも清涼飲料水の多飲が高血糖を悪化させている点は見逃せない。

設問の考え方

問われているのは「高度のインスリン欠乏による著明な高血糖」という病態で現れる症候である。インスリン作用が不足したときに体内で何が起こるか（糖の利用障害→脂肪・蛋白の異化、浸透圧利尿による脱水）を考えれば、体重減少が導かれる。他の選択肢は、糖尿病の特殊な病型や他の内分泌・肝疾患でみられる症候である。

糖尿病の成因分類

糖尿病は成因により、1型（膵β細胞の破壊による絶対的インスリン欠乏。多くは自己免疫性）、2型（インスリン分泌低下とインスリン抵抗性が組み合わさったもの）、その他の特定の機序・疾患によるもの（遺伝子異常、膵疾患、内分泌疾患、肝疾患、薬剤など）、妊娠糖尿病に分けられる。成因分類とは別に、インスリン依存状態（生存にインスリンが不可欠）か非依存状態かという病態分類がある。

インターフェロンと糖尿病

インターフェロンは免疫を活性化させるため、潜在していた自己免疫を顕在化させることがある。代表的なのは甲状腺疾患（橋本病、Basedow病）と1型糖尿病であり、治療中から治療終了後にかけて抗GAD抗体などの膵島関連自己抗体が陽性化し、インスリン依存状態に至ることがある。また、既存の2型糖尿病の血糖コントロールを悪化させることもある。インターフェロン治療中・治療後は血糖値や甲状腺機能の定期的な確認が必要である。なお、現在のC型肝炎治療はインターフェロンを使わない直接作用型抗ウイルス薬（DAA）が主流となっている。

インスリン作用不足で起こる症候

・高血糖→浸透圧利尿→多尿、口渇、多飲 ・糖利用障害→脂肪分解・蛋白異化→体重減少、倦怠感、易疲労感 ・脂肪分解の亢進→肝でのケトン体産生→ケトーシス、進行すると糖尿病ケトアシドーシス（嘔気・嘔吐、腹痛、Kussmaul呼吸、アセトン臭、意識障害）

糖尿病に関連する特徴的症候の整理

・難聴：ミトコンドリア遺伝子異常による糖尿病（母系遺伝） ・黒色表皮腫：高インスリン血症を伴うインスリン抵抗性（肥満2型糖尿病、インスリン受容体異常症など） ・体重減少：インスリン作用不足が高度な状態（1型糖尿病の発症時、コントロール不良の糖尿病）

ソフトドリンクケトーシス

糖分を多く含む清涼飲料水を大量に飲み続けることで高血糖が起こり、高血糖による口渇でさらに清涼飲料水を飲むという悪循環に陥る。高血糖そのものがβ細胞のインスリン分泌を低下させ（糖毒性）、ケトーシスやケトアシドーシスに至る。肥満した若年～中年男性の2型糖尿病に多く、治療で糖毒性が解除されるとインスリンが不要になることが多い点が1型糖尿病との違いである。