「目の前が暗くなってきた」―蜂刺傷アナフィラキシーで聞き逃してはいけない一言

所見の整理

・誘因と経過: 庭仕事中に蜂に指を刺され、数分後に口渇感、嗄声、息苦しさが出現した。原因への曝露から症状出現までが極めて短い。 ・既往: 過去にも蜂刺傷の経験がある。そのときは治療を要しなかったが、この初回の刺傷で蜂毒に対する特異的IgE抗体が作られた（感作された）と考えられる。 ・バイタルサイン: 呼吸数24/分（頻呼吸）、脈拍112/分（頻脈）、血圧90/58 mmHg（低下傾向）。意識は清明に保たれている。 ・身体所見: 顔面浮腫、呼気時喘鳴、四肢は温かい。 ・動脈血ガス: pH 7.50、PaCO2 30 Torrで、過換気による呼吸性アルカローシスである。PaO2 78 Torrと軽度に低く、肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）を概算すると約34 Torr（150－30/0.8－78）と開大しており、気道狭窄による換気血流の不均衡が始まっていると読める。

診断へのプロセス

蜂毒に感作された人が再度刺され、数分以内に皮膚・粘膜症状（顔面浮腫）、呼吸器症状（嗄声・喘鳴・呼吸困難）、循環器症状（頻脈・血圧低下）が同時に現れている。これは蜂毒抗原が肥満細胞・好塩基球上のIgEを架橋して起こるI型（即時型）アレルギー反応であり、全身性に進展したアナフィラキシーである。血圧が低下し頻脈を伴っていることから、アナフィラキシーショックに移行しつつある状態と判断できる。四肢が温かいのは、ヒスタミンなどによる末梢血管拡張のためであり、血管内容量が血管外へ漏れる「血液分布異常性ショック」の特徴である（出血などの循環血液量減少性ショックでは四肢は冷たくなる）。

設問の考え方

問われているのは、患者の訴えの中から「病態が悪化しつつある」ことを示すものを選ぶことである。アナフィラキシーで生命を脅かすのは、①循環の破綻（ショックの進行による臓器灌流の低下）と、②気道の閉塞（喉頭浮腫・気管支攣縮）の2つである。したがって、脳灌流の低下を示す訴えや、気道狭窄の進行を示す訴え（声がさらにかすれる、声が出ない、飲み込めない、息が吸えない等）が重症化のサインとなる。一方、局所の症状や軽い粘膜症状は、それだけでは重症化の指標にならない。

アナフィラキシーの機序

初回の抗原曝露で特異的IgE抗体が産生され、肥満細胞や好塩基球の表面にあるFcεRI（高親和性IgE受容体）に結合する（感作）。再び同じ抗原が入ると、IgEが架橋されて細胞が脱顆粒し、ヒスタミン、ロイコトリエン、プロスタグランジン、血小板活性化因子（PAF）などが放出される。これらにより、血管拡張、血管透過性亢進、気管支平滑筋収縮、腺分泌亢進が全身で起こる。

臓器別の症状

・皮膚・粘膜: 蕁麻疹、紅潮、瘙痒、口唇・眼瞼・顔面の浮腫（血管性浮腫） ・呼吸器: 鼻汁・鼻閉、嗄声、喉頭浮腫による吸気性喘鳴・窒息、気管支攣縮による呼気性喘鳴・呼吸困難、低酸素血症 ・循環器: 頻脈、血圧低下、眼前暗黒感・失神、意識障害、心停止 ・消化器: 腹痛、嘔吐、下痢

重症化を示すサイン

循環: 血圧低下の進行、眼前暗黒感・めまい・失神、意識レベルの低下、尿量減少 気道: 嗄声の増悪、発声困難、嚥下困難・流涎、吸気性喘鳴、チアノーゼ、SpO2低下

初期治療

第一選択はアドレナリン0.01 mg/kg（成人最大0.5 mg）の大腿前外側部への筋肉注射であり、効果が不十分なら5～15分ごとに反復する。α1作用で血管収縮と浮腫軽減、β1作用で心収縮力増強、β2作用で気管支拡張と肥満細胞からのメディエーター放出抑制が得られる。あわせて酸素投与、下肢挙上した仰臥位、細胞外液の急速輸液を行い、気道閉塞が進む場合は気管挿管や輪状甲状靱帯切開を考慮する。抗ヒスタミン薬や副腎皮質ステロイドは補助的治療である。

蜂刺傷の特徴

ハチ（スズメバチ、アシナガバチ、ミツバチ）の刺傷によるアナフィラキシーは、刺されてから数分～15分程度の短時間で発症し、死亡例の多くは1時間以内に起こる。以前に刺された経験がある人ほどリスクが高い。既往のある人にはアドレナリン自己注射薬（エピペン）の携帯が勧められる。