夜中に目覚める息苦しさ―心不全を「聴いて・見て・触れて」確かめる身体所見

所見の整理

・経過：1か月前から労作時の息切れ → 1週前から就寝中に咳と息苦しさで覚醒（発作性夜間呼吸困難） → 前日から座っていても息苦しい。呼吸困難が労作時から安静時へと段階的に悪化しており、心不全の典型的な進行様式である。 ・背景：高血圧と心筋梗塞の既往。いずれも左室機能障害（心筋梗塞後の収縮能低下、高血圧による圧負荷・拡張障害）の代表的な原因である。喫煙歴がなく、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の可能性は低い。 ・身体所見：苦悶様、咳・喘鳴、頻脈（108/分）、著明な高血圧（170/104 mmHg）、両肺の広範なcoarse crackles（水泡音）。心尖部に2/6度の収縮期逆流性雑音。

診断へのプロセス

就寝中（臥位）に増悪する呼吸困難と、両肺に広がる水泡音は、左房圧・肺静脈圧の上昇による肺うっ血〜肺水腫を示している。喘鳴は気管支壁の浮腫や気道のれん縮によるもので、気管支喘息と紛らわしいが、この病態はいわゆる「心臓喘息」と呼ばれる。高血圧・陳旧性心筋梗塞の既往を合わせると、虚血性心疾患と高血圧を基盤とする慢性心不全が急性増悪した状態（急性心原性肺水腫）と考えられる。血圧が高いことから、後負荷の急上昇が肺水腫を招く病型（クリニカルシナリオ1に相当）を想定させる。 心尖部の収縮期逆流性雑音は僧帽弁閉鎖不全（MR）を示唆するが、高齢で弁膜症の病歴もないことから、左室拡大に伴って僧帽弁輪が広がり、弁尖の接合が不十分になった機能性（相対的）MRと考えるのが自然である。

設問の考え方

「診断に有用な診察所見」とは、心不全（左心不全およびそれに続発する右心不全）を支持する身体所見を指す。左室の充満圧上昇を反映するⅢ音、体循環系のうっ血を反映する頸静脈怒張と浮腫が該当する。一方、心膜疾患や含気の異常を示す所見は本症例の病態とは結び付かない。

心不全の症状・所見の整理

・左心不全（肺うっ血と心拍出量低下による）：労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸、咳・泡沫状の痰、喘鳴（心臓喘息）、肺の水泡音（coarse crackles）、Ⅲ音・Ⅳ音、交互脈、四肢冷感、乏尿。 ・右心不全（体静脈うっ血による）：頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大・肝頸静脈逆流、腹水、胸水、食欲不振・腹部膨満。 左心不全が進行すると肺高血圧を介して右心不全を合併し、両者の所見が併存する。

起坐呼吸・発作性夜間呼吸困難の機序

臥位になると下半身からの静脈還流が増え、肺の血液量が増加する。機能の低下した左室はこの増加分を処理できず、肺うっ血が悪化する。座位をとると静脈還流が減って症状が和らぐため、患者は自然に座ろうとする（起坐呼吸）。就寝後しばらくして組織間液が血管内へ戻ることで呼吸困難が生じ、目が覚めるのが発作性夜間呼吸困難である。

Framingham研究の心不全診断基準

大項目：発作性夜間呼吸困難、頸静脈怒張、肺ラ音、胸部X線での心拡大、急性肺水腫、Ⅲ音（奔馬調律）、中心静脈圧上昇、循環時間延長、肝頸静脈逆流など。 小項目：下腿浮腫、夜間咳嗽、労作時呼吸困難、肝腫大、胸水、頻脈（120/分以上）など。 大項目2つ、または大項目1つと小項目2つで心不全と診断する。本症例は大項目・小項目ともに多数を満たしうる。

Ⅲ音とⅣ音

・Ⅲ音：拡張早期。急速充満期の容量負荷・充満圧上昇を反映。心不全、MRなどの容量負荷疾患。若年者・妊婦では生理的なこともある。 ・Ⅳ音：拡張後期（Ⅰ音の直前）。心房収縮で硬い心室に血液を押し込む音で、高血圧性心疾患、肥大型心筋症、急性心筋梗塞などの拡張障害を反映。心房細動では聴取されない。

機能性僧帽弁閉鎖不全

左室拡大により僧帽弁輪が拡張したり、乳頭筋の位置がずれて弁尖が引っ張られたりすると、弁そのものに器質的異常がなくても逆流が生じる。心不全の治療で左室が縮小すると逆流が軽減することが多い。

急性心不全の初期治療の概要

酸素投与（必要に応じて非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉）、座位の保持、血圧が高い場合は硝酸薬などの血管拡張薬、体液貯留があればループ利尿薬を用いる。慢性期には、左室駆出率が低下した心不全に対してACE阻害薬またはARB（あるいはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬〈ARNI〉）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、SGLT2阻害薬などによる予後改善治療を行う。