「尿が出ない」は作れないのか、出せないのか―ベッドサイドの超音波が最初の一手

所見の整理

・76歳男性。前年までの健診で異常なし。 ・4日前から尿量減少、2日前から排尿がまったくない、本日から腹部膨満感。 ・下腹部の膨隆、下腿の軽度圧痕浮腫。 ・尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン2.2 mg/dL と上昇（急性の腎機能障害）、K 5.1 mEq/L と軽度高値。

診断へのプロセス

「尿が出ない」患者を診たら、最初に「無尿（腎で尿がつくられていない）」なのか「尿閉（尿はつくられて膀胱にたまっているが排出できない）」なのかを区別する。両者は原因も対応もまったく異なるからである。 本症例では下腹部が膨隆しており、腹部膨満感も伴うことから、膀胱に大量の尿が貯留している、すなわち尿閉が強く疑われる。高齢男性の尿閉の原因として最も多いのは前立腺肥大症であり、ほかに前立腺癌、尿道狭窄、神経因性膀胱、抗コリン作用をもつ薬剤（総合感冒薬、抗ヒスタミン薬など）の服用が挙げられる。 尿閉が続くと膀胱内圧の上昇が上部尿路へ及び、両側の水腎症を来して腎機能が低下する（腎後性急性腎障害）。浮腫、尿素窒素・クレアチニン・Kの上昇は、この排泄障害による体液・老廃物の貯留を反映していると考えられる。

設問の考え方

「まず行う」検査に求められるのは、非侵襲的でベッドサイドですぐに行え、患者の負担や腎への悪影響がなく、しかも尿閉か無尿かを直接判断できることである。これを満たすのが腹部超音波検査であり、膀胱内の尿貯留（尿閉）の確認と、水腎症の有無の評価を同時に行える。尿閉が確認されれば、直ちに導尿（尿道カテーテル留置）で閉塞を解除する。

無尿・乏尿・尿閉の定義

・無尿：1日尿量100 mL以下。 ・乏尿：1日尿量400 mL以下。 ・尿閉：尿は膀胱内に貯留しているが排出できない状態。無尿・乏尿は「尿がつくられない」、尿閉は「尿が出せない」という点が本質的に異なる。

急性腎障害の原因による分類

・腎前性：脱水、出血、心不全などで腎血流が低下する。 ・腎性：急性尿細管壊死、糸球体腎炎、間質性腎炎など腎実質の障害。 ・腎後性：尿路の閉塞（前立腺肥大症、前立腺癌、両側尿管結石、骨盤内悪性腫瘍による尿管浸潤など）。閉塞を解除すれば腎機能の回復が期待できるため、見逃してはならない。 腎後性の腎障害が起こるのは、閉塞が膀胱以下（下部尿路）にある場合か、上部尿路では両側（または単腎）が閉塞した場合である。

高齢男性の急性尿閉の主な原因

前立腺肥大症（最多）、前立腺癌、尿道狭窄、膀胱頸部硬化症、神経因性膀胱（糖尿病、脊髄疾患など）、薬剤（抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、総合感冒薬、三環系抗うつ薬など）。前立腺肥大症の患者では、飲酒、寒冷、長時間の座位、感冒薬の内服などをきっかけに急性尿閉を起こしやすい。

尿閉への対応

超音波で尿閉を確認したら、尿道カテーテルで導尿する。尿道からの挿入が困難な場合は膀胱瘻（経皮的膀胱穿刺）を考慮する。長期の閉塞を解除した直後は、貯留していた溶質の排泄や尿細管の濃縮力低下により多尿（閉塞後利尿）となることがあり、脱水や電解質異常に注意する。

ヨード造影剤と腎機能

腎機能低下例ではヨード造影剤投与後に腎機能がさらに悪化する（造影剤腎症、造影剤関連急性腎障害）リスクがあるため、造影検査の必要性を慎重に判断し、行う場合は輸液などの予防策をとる。